स्वास्थ्य क्षेत्र सुधार: समस्या र समाधानका विकल्पहरु

स्वास्थ्य सेवा सुधार

पृष्ठभूमि

विगतमा नेपालमा जनस्वास्थ्यको भार निकै बढी थियो र तात्कालिन सरकारले रोग रोकथामको क्षेत्रमा अत्याधिक जोड दिनु स्वभाविक मान्नुपर्दछ। तर पछिल्ला बर्षहरूमा नेपालमा पनि नसर्ने रोगहरू बढ्दै जानु र हाल मृत्युको कारणमा करीब ६०% यसै वर्गका रोगहरू पर्नुले पनि अब नेपालमा स्वास्थ्य सेवा क्षेत्रमा प्राथमिकताको पहिचान गर्न अपरिहार्य देखिन्छ। एकातिर जनताको जीवनस्तर सुधारसंगै उनीहरूको स्वास्थ्य सेवा लिने प्रवृतिमा बढोत्तरी भइरहेको छ भने अर्कातिर जनअपेक्षाअनुरुप सरकारले स्वास्थ्य उपचार सेवा दिन सकिरहेको छैन। जनताले निजी स्वास्थ्य संस्थामार्फत महंगोमा सेवा लिन बाध्य भइरहेकाले अब सरकारी संयन्त्रमार्फत सेवाको विस्तार सान्दर्भिक हुन्छ। स्वास्थ्य उपचारमा दिनहुँ आइरहेका नयाँ प्रविधि र विधिहरूलाई आत्मसात गर्दै सेवाको विस्तारसंगै गुणस्तरमा पनि अभिबृद्दि गर्नुपर्ने भएको छ। जनताकै घरदैलोमा गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा दिन नसकिए पनि उनीहरूकै पायक ठाउँहरूमा सरकारी सेवा विस्तार आजको अपरिहार्य आवश्यकता हो। संविधानले नै प्रदत्त गरेको मौलिक अधिकार आज किन सहज र सुलभ भइरहेको छैन, नेपाल सरकारले गम्भिरताका साथ विचार-विमर्श गर्नु पर्ने जरुरी टडकारो छ। समयसापेक्ष स्वास्थ्य सेवामा सुधारका लागि के कस्ता कदम चाल्नु पर्दछ भनेर सरकारी स्वास्थ्य सेवा प्रदायक संस्थाहरूको तात्कालिन अवस्थाको यकिन आकलन र भविष्यको कार्ययोजना बनाउन आवश्यक ठानिएर मूलत: जनताको उपचारमा प्रत्यक्ष सरोकार राख्ने अंचल, उप-क्षेत्रीय र क्षेत्रीय अस्पतालहरूको अनुगमन गरेर यो प्रतिवेदन तयार पारिएको छ।

यस प्रतिवेदनमा चारवटा भागहरू छन्। त्यसमध्येको सारांश, समस्या र समाधानका विकल्पहरू (भाग- १) यहाँ दिइएको छ।

कार्यदलको उद्देश्य:

१. तात्कालिन अवस्थाको अनुगमन: जनतामा उपचार सेवा दिइरहेका यी अस्पतालहरूको विद्यमान अवस्था के कस्तो छ, भौतिक पूर्वाधार, जनशक्ति र चाप के कस्तो छ अनि अस्पतालमा रहेका उपचार सामाग्रीहरूको अवस्था र मर्मत-संभारको जरुरत भए नभएको अनुगमन गर्ने।

२. विद्यमान समस्याहरूको पहिचान: यी अस्पतालहरूले बेहोरिरहेका सबैखाले समस्याहरूबारे यकिन गर्ने।

३. समस्याका समाधानका विकल्पहरूबारे छलफल: विद्यमान समस्याहरूको समाधान गर्न के के विकल्पहरू छन् भनेर स्थानीत तहमा अस्पताल प्रशासनसंग छलफल गर्ने।

४. कार्ययोजनाको रुपरेखा तयार पार्ने: हरेक अस्पतालको अनुगमन र छलफलपछि ती अस्पतालहरूबाट दिइने सेवा र गुणस्तरमा अभिबृद्दी गर्न देहायबमोजिम कार्ययोजना बनाएर पेश गर्ने।

        क) तात्कालिन योजना (६ महिनाभित्र गर्नु पर्ने)

        ख) अल्पकालीन योजना (२ बर्षभित्र)

        ग) दीर्घकालीन योजना

५. बदलिँदो परिस्थितिमा सरकारी उपचार सेवाको पहुँच र गुणस्तर सुधार गर्नका लागि उपलब्ध विकल्पहरू र त्यसका विविध आयामहरूबारे सुझाव दिने।

भाग – १

अनुगमनको सारांश, समस्या र समाधानका विकल्पहरू

संवैधानिक ब्यवस्था

नेपालको संविधान, २०७२ को भाग ३, मौलिक हक र कर्तव्य महलमा धारा ३५ उपधारा १ का ‘प्रत्येक नागरिकलाई राज्यबाट आधारभूत स्वास्थ्य सेवा नि:शुल्क प्राप्त गर्ने हक हुनेछ र कसैलाई पनि आकस्मिक स्वास्थ्य सेवाबाट वञ्चित गरिने छैन’ भनेर व्यवस्था गरिएको छ। यस अर्थमा नेपाल सरकारको सम्पूर्ण जनतालाई आधारभूत र आकस्मिक स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्ने दायित्व हुन आउँदछ। के आजका दिनमा स्वास्थ्य मंत्रालयअन्तर्गतका स्वास्थ्य सेवा प्रदायक संस्थाहरू यो सेवा प्रदान गर्न सक्षम छन् त? पक्कै छैनन्। तसर्थ संविधानको सही कार्वान्वयनका लागि पनि नेपाल सरकार, स्वास्थ्य मंत्रालयले जनतालाई पायक पर्ने स्थानहरूमा यो सुविधा उपलब्ध गराउनु पर्ने हुन्छ।

संघीय संरचनामा स्वास्थ्य सेवा प्रदायक संस्थाको अवधारणा

विगतको लामो केन्द्रीकृत शासनप्रणालीबाट अब नेपाल संघीय संरचनामा गइरहेको छ। संविधानमा उल्लेख भएअनुसार स्वास्थ्य सेवा प्रदायक संस्थाहरू स्थानीय, प्रादेशिक र केन्द्रीयस्तरमा रुपान्तरित हुनुपर्नेछ। नेपाल सरकार, स्वास्थ्य मंत्रालयले मंत्रीस्तरीय समिति गठन गरेर यसबारे अध्ययन थालेको पनि छ। त्यसैले यो बिषय यस समितिको कार्यक्षेत्रभन्दा बाहिर भए पनि केही कुराहरू प्रष्ट पार्न जरुरी देखिन्छ।

देशमा हाल विद्यमान सम्पूर्ण सरकारी स्वास्थ्य सेवा प्रदायक संस्थाहरू कमोबेस निकै नै कमजोर हालतमा छन्। यिनीहरूको सुधार आजको अपरिहार्यता हो र त्यो काम चाँडो भन्दा चाँडो केन्द्रले नगरेको खण्डमा भविष्यमा केन्द्र, प्रदेश र स्थानीय निकायबिचको अधिकारको रस्साकस्सीमा सुधारका कार्यहरू ओझेलमा पर्नेछन्। नेपाल सरकार यसै पनि स्वास्थ्य क्षेत्रमा दक्ष जनशक्तिको अभाव खेपिरहेको छ। यस्तो अवस्थामा संघीय संरचनामा स्वास्थ्य संस्थाहरूलाई लिएर जाँदा आइपर्ने अर्को ठूलो चुनौति ती जनशक्तिहरूको सरुवा-बढुवा र नयाँ नियुक्ति हुनेछन्। संचय गरेर राख्नुपर्ने बिशेषज्ञहरूले आफ्नो वैयक्तित संभावनालाई असर पर्ने ठानेमा सरकारसंग त्यसलाई निराकरण गर्ने के कस्ता उपायहरू छन्, यो बिषयमा पनि गहन छलफल र गृहकार्यको आवश्यकता देखिन्छ।

यिनै चुनौतिहरूसामु एउटा विकल्प सर्वप्रथम विद्यमान स्वास्थ्य संस्थाहरूलाई सबल बनाउने, आगामी नियुक्तिहरू प्रदेश केन्द्रीत बनाउने र हरेक प्रदेशमा सबल र विश्वसनीय तृतीय तहको (Tertiary level) सरकारी स्वास्थ्य संस्था बनाइसकेरमात्र संघीय संरचनामा रुपान्तरित हुने देखिन्छ।

विद्यमान सरकारी स्वास्थ्य सेवा प्रदायक संस्थाहरूको अवस्था

आजका दिनमा नेपालमा बहुसंख्यक सरकारी स्वास्थ्य संस्थाहरू निकै कमजोर हालतमा रहेको कुरा प्रष्ट छ। सरकार जनस्वास्थ क्षेत्रमा भएको प्रगति बिवरणमा खुसी हुनु स्वभाविक नै भए पनि जनताको स्वास्थ्यमा प्रत्यक्ष सरोकार राख्ने आफ्ना अस्पतालहरूको जिर्ण अवस्थाप्रति यथोचित जिम्बेवार बोध गर्न नसकिरहेको देखिन्छ। एकातिर सरकारले महत्वकांक्षी स्वास्थ्य बिमाको कार्यक्रम ल्याएको छ भने ती बिमितहरूले उपचार गर्न पुग्नुपर्ने अस्पतालहरूको स्तरोन्नति गर्न त्यति ध्यान दिएको देखिएन। भ्रमण गरिएका सबै अस्पताल कमोबेस समस्याग्रस्त देखिए। कुन अस्पताल कसरी चलाउने, के कस्ता सेवा प्रदान गर्ने, भविष्यमा सुधारका के कस्ता योजना बनाउने, भौतिक पूर्वाधार, संचालन पूँजी र जनशक्तिको तालमेल कसरी मिलाउनेजस्ता गहन बिषयमा कुनै कार्ययोजनाबिना नै भैपरी आउने अवधारणामा संचालन भइरहेको पाइयो। अनुगमनपश्चात सबैभन्दा ठूलो निश्कर्ष यसरी ती ती अस्पतालमा तत् तत् सामाग्री वा तत् तत् जनशक्तिको आवश्यकता छ भनेर प्रतिवेदन दिएर देशको स्वास्थ्य सेवा सबल हुँदैन र यसका लागि सघन छलफलपछि पुरै सरकारी प्रणालीमा बृहद सुधार ल्याउनुपर्दछ भन्ने निस्किएको छ।

प्रभावकारी सेवामा देखिएका समस्या

१. अस्पताल स्थापना र संचालन:

विश्वमा जुनसुकै स्थानमा पनि सफलतम अस्पताल संचालनका लागि तीनवटा उत्तिकै महत्वपूर्ण तत्वहरूको समिश्रण हुनुपर्दछ।

        

१) भौतिक पूर्वाधार र संचालन पूँजी, २) जनसंख्या र ३) जनशक्ति। नेपालमा हाल विद्यमान अंचल अस्पतालहरूको प्रभावक्षेत्रमा रहेको जनसंख्या यथेष्ठ रहे पनि सो स्थानहरूमा रहेका अस्पतालहरूको भौतिक पूर्वाधारहरू के कस्तो र कति शैयाका अस्पतालका लागि आवश्यक छ भनेर यकिन नगरेको पाइयो। केही अस्पतालको स्थापना फगत राजनीतिक उद्धेश्यले त गरिएन भन्ने दह्रो उदाहरण राप्ती उप-क्षेत्रीय अस्पताल, घोराहीबाट १८ किलोमिटरको दुरीमा खोलिएको राप्ती अंचल अस्पताल, तुलसीपुरलाई मान्न सकिन्छ। त्यस्तै कम प्रभावक्षेत्रको महेन्द्रनगरको अंचल अस्पतालको दरबन्दी कुनै पनि हिसाबबाट आजका दिनमा न्यायोचित मानिन्न।

अस्पताललाई नेपाल सरकारले कसरी संचालन गर्ने भन्नेमा द्विविधा कायमै रहेकाले सबैजसो अस्पतालहरूको संचालन खर्च कसले ब्यहोर्ने भन्नेमा कुनै एकरुपता देखिएन। संचालन खर्चको अभावमा प्रायस: अस्पतालहरूले स-साना उपकरणहरूको मर्मत वा खरिदमा पनि केन्द्रको आशा गर्नु र सो उपकरणको अभावमा सेवामा असर पर्नुलाई सामान्यरुपमा ग्रहण गर्ने परिपाटी ब्याप्त देखिन्छ।

अस्पताल संचालन गर्न प्रशासनिक भन्दा पनि प्राविधिक स्वास्थ्यकर्मीको अहम भूमिका हुन्छ। झन् स्तरीय अस्पताल संचालन गर्न त चिकित्सकहरू, त्यसमा पनि बिशेषज्ञ चिकित्सकहरूले केन्द्रीय स्थान ओगट्छन्। सरकारले अस्पतालको भौतिक पूर्वाधारमा जतिसुकै लगानी गरे पनि, प्रभावक्षेत्रमा जत्रोसुकै जनसंख्या भए पनि जबसम्म जनताले त्यस अस्पतालबाट अनवरत बिशेषज्ञ सेवा पाउन्नन्, सरकारको जनतालाई सुलभ र गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा प्रवाह गर्ने काम अगाडि बढ्न सक्दैन।

नेपाल सरकार, स्वास्थ्य मंत्रालय आजका दिनमा स्वास्थ्य सेवा प्रदायक संस्था कसरी संचालन गर्ने भन्ने प्राथमिक बिन्दुमा नै अलमलिएको पाइयो।

२. अस्पतालको प्रकार (वर्गिकरण) र दरबन्दी

नेपालको भौगोलिक बनावट र सडक सञ्जालको रुपरेखालाई केन्द्रमा राखेर सरकारले कहाँ के कस्तो अस्पताल संचालन गर्दा जनताले अधिकतम लाभ पाउनेछन् भनेर स्पष्ट मार्गचित्र बनाउनु पर्ने हुन्छ। युनाइटेड मिसन टु नेपालले पाल्पा वा आँपपिपलमा संचालन गरेका अस्पतालहरूले सिमित फिजिसियन, जनरल सर्जन, स्त्री-रोग बिशेषज्ञ र एनेस्थेसियामा दक्ष नर्सहरूका भरमा नै ती स्थानमा स्तरीय र भरपर्दो सेवा दिएको उदाहरण हुँदाहुँदै नेपाल सरकारले बाजुरा वा पाँचथरका जिल्ला अस्पतालहरू किन यस्तै अवधारणामा नचलाउने? आजको अहम प्रश्न यही देखिन्छ। जब हरेक जिल्ला अस्पतालले प्राथमिक अस्पतालको भूमिका निर्वाह गर्नेछन् तब नै जनताले स्वास्थ्य सेवामा आफ्नो सहज पहुँच अनुभूत गर्नेछन् र स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम पनि प्रभावकारी बन्नेछ। स्वास्थ्य बिमा लागू गरिएका जिल्लामा मात्र नभई हरेक स्थानका जनतालाई नजिकका अस्पतालहरूमा गुणस्तरीय सेवा दिन नसक्दासम्म नेपालमा रिफरल प्याटर्नको विकाश नहुने देखिन्छ। त्यसले गर्दा उपत्यकाका केन्द्रीय अस्पतालहरूमा देखिने सदाबहार भिडलाई कम गर्नु अर्को असम्भव कार्य हुनेछ।

हालका प्रायस: अंचल अस्पताल, उप-क्षेत्रीय अस्पताल र क्षेत्रीय अस्पतालको वर्गिकरण कुनैरुपले पनि वैज्ञानिक देखिन्न। किन ५० शैया संचालन गर्न नसकिरहेको सुर्खेतको अस्पताल चैँ क्षेत्रीय स्तरको भयो र किन ६०० शैया संचालनमा ल्याएको भरतपुर अस्पताल स्तरबिहिन भयो, सरकारसंग चित्त बुझ्दो जवाफ छैन नै। तसर्थ स्वास्थ्य मंत्रालयले तत्कालै नेपालमा कहाँ कस्तो अस्पताल चलाउने, के कस्तो सेवा प्रवाह गर्ने र त्यसका लागि के कस्ता र कतिजना बिशेषज्ञहरूको आवश्यकता हुन्छ त्यसको अविलम्ब पहिचान गरी सोही अवधारणामा स्वास्थ्य सेवा प्रदायक संस्थाहरूको वर्गिकरण र आवश्यक दरबन्दीको बाँडफाँड गर्न जरुरी हुनेछ।

३. हामी लामो बाटो हैन विल्कुल गलत बाटोमा हिंड्दैछौँ।

नेपाल सरकारले आफूसंग भएका बिशेषज्ञ चिकित्सकहरूलाई अवैज्ञानिक दरबन्दीमार्फत देशैभरिका अस्पतालहरूमा छरेर कुनै पनि ठूला अस्पतालमा सबै बिषयमा गुणस्तरीय र अनवरत सेवा दिन नसकिएको आजको यथार्थ हो। यसरी कुनै पनि अस्पतालले आफ्नो साख आर्जन गर्न सक्ने देखिन्न। जनताको विश्वास नजितेसम्म ठूला भवन र अत्याधुनिक उपकरणहरूले मात्र अस्पताल चल्दैन भन्नेमा सरकार प्रष्ट हुन जरुरी छ। सरकारको उद्धेश्य जनतालाई स्तरीय र सुलभ तरिकाले उपचार सेवा दिनु हो भने माथि उल्लेखित अस्पतालहरूको स्थलगत अनुगमनपछि यति भन्न कर लाग्छ, हामी लामो बाटो हैन विल्कुल गलत बाटोमा हिंडिरहेका छौँ र यो बाटोबाट हामीले हाम्रो उद्धेश्य पुरा गर्न सक्नेछैनौँ।

आफ्ना संरचनाहरूलाई भरपर्दा बनाउने कठीन तर अत्यावश्यक कार्य गर्नुभन्दा सजिलोका लागि सेवाहरू निजी स्वास्थ्य संस्थाहरूमार्फत जनतासम्म पुर्‍याउने बाटोतर्फ सरकार लागेको भान हुन्छ। उदाहरणका लागि आङ खस्ने रोग, डायलायसिस, विपन्न वर्गको उपचार अनुदान र क्यान्सरजन्य रोगको अनुदानलाई लिन सकिन्छ। भरपर्दो अनुगमन बेगर निजी स्वास्थ्य संस्थाबाट सरकारी राहतको दुरुपयोग रोकिन्न भन्ने कुनै आधार छैन।

४. नेपालमा स्वास्थ्य सेवा: Donor-driven Development

नेपाल सरकारको कार्यप्रणाली हेर्दा स्वास्थ्य मंत्रालयको अधिकतम ध्यान रोग-प्रतिरोधात्कम (जनस्वास्थ्य) र अन्य विदेशी दातृ निकायहरूको एजेण्डामा गइरहेको देखिन्छ। हो, जनताको औसत आयु बढेको छ, नवजात, बाल र मातृ मृत्युदर घटेको छ अनि क्षयरोग वा एचआइभी संक्रमितहरूको संख्यामा अंकुस लगाउन सकिएको छ। यसमा स्वास्थ्य मंत्रालयको देन छँदैछ तर यो पनि बिर्सनु हुँदैन कि यी सूचकहरूमा सुधार ल्याउन समस्त जनताको जीवनस्तर र क्रयशक्तिमा बढोत्तरीको बढी योगदान छ।

स्वास्थ्य मंत्रालयले जनताको उपचार पाउने अधिकारलाई कतिसम्म उपेक्षा गरेर दातृ निकायका कार्यक्रमहरूमा रकम खर्च गरिरहेको छ भन्नलाई केही उदाहरणहरू काफी हुनेछन्।

क) हाम्रा कतिपय सरकारी अस्पतालमा सुत्केरीलाई सिजेरियन गराएर बच्चा र आमाको ज्यान बचाउन नसके पनि एचआईभी संक्रमितलाई ART दिनेमात्र हैन CD-4 Count पनि हुन्छ।

ख) त्यस्तै केही अंचल र क्षेत्रीय अस्पतालमा एपेन्डिक्सको अपरेसन गर्न, हृदयघात हुँदा ECG र Cardiac markers जाँच्न नसके पनि HIV को Viral load हेर्न सकिन्छ।

ग) महिनामा १० जना पनि नआउने OCMC, यदाकदा फोटामा देखिनेबाहेक जबरजस्ती भर्ना गरिदिएका ‘पोषण शाखा’हरू माथि उल्लेखित १७ वटा अस्पतालमा नै संचालित रहेछन्। एकातिर उपचार सेवामा जनशक्तिको चर्को अभाव खेप्ने र अर्कातिर यस्ता कार्यक्रमहरूमा भएका जनशक्ति र स्रोतलाई प्राथमिकताका साथ परिचालन गर्ने मनसाय सजिलै नबुझिने देखियो।

यसरी विगतका केही बर्षहरूमा अत्याधिक मात्रामा बढ्दै गइरहेको ‘नसर्ने खालका रोगहरू’ (Non-communicable Diseases: NCD) को प्रकोपलाई कसरी संवोधन गर्ने भन्नेमा सरकारको ध्यान गएको पाइन्न। हालका दिनमा करिब ६०% मृत्यका कारक यी रोगहरूको उपचारमा स्वास्थ्य संस्थाहरूको पर्याप्त उपयोग गर्नु अपरिहार्य देखिन्छ।

५. स्वास्थ्य मंत्रालयको कार्यप्रणाली

तोकिएका अस्पतालहरूको भ्रमण-अनुगमनपछि यस टोलीले पाएको अनुभवमा स्वास्थ्य मंत्रालयको कार्यप्रणाली पनि परेको छ। मंत्रालयको काम गराइ योजनाबद्ध छैन भन्नलाई केही उदाहरणहरू यथेष्ठ हुन्छन्।

क) मंत्रालय नेपाल सरकारको स्वास्थ्यको बजेट बार्षिकरुपमा बरु ४०% सम्म फ्रिज गराउँछ, अस्पतालहरूलाई रकम निकासा नै न्युनमात्रामा, त्यो पनि फागुन-चैततिरमात्र गर्दछ। समयमा निकासा नगर्ने प्रणालीले पनि अस्पतालहरूको बार्षिक कार्यक्रमहरू प्रभावित हुने गरेको रहेछ।

ख) मंत्रालय अंचल अस्पतालहरूलाई ICU चलाउन भनेर निर्देशन दिएकाले ती अस्पतालहरूले आइसियु चलाउने स्थानको निर्माण पनि गरिसकेका छन्, सरकारी रकमले त्यसका लागि बेड, मनिटर र भेन्टिलेटर पनि किनिसकेका छन्। तर एनेस्थेसियोलोजिस्ट चैँ पठाउने कुनै तत्परता देखिँदैन। बिना एनेस्थेसिस्ट कसरी ती अस्पतालहरूमा स्तरीय आइसियु चल्न सक्दछन्?

ग) ५० शैयाको घौलागिरी अञ्चल अस्पतालको चिकित्सक दरबन्दी र हालको अवस्था देहायबमोजिमको रहेछ।

क्र.सं.	पद	दरबन्दी	हाल कार्यरत
१	प्रमुख मेडिकल सुपरिटेण्डेण्ट	१	१
२	प्रमुख जनरल फिजिसियन	१	१ (अनुपस्थित)
३	प्र. क. अब्स एण्ड गाइनो	१	०
४	प्र. क. सर्जन	०	०
५	प्र. क. पिडियाट्रिसियन	१	०
६	पिडियाट्रिसियन	१	०
७	प्याथोलोजिस्ट	१	०
८	मेडिकल जर्नालिष्ट	१	०
९	एनेस्थेसियोलोजिष्ट	१	०
१०	अर्थोपेडिक	१	०
११	रेडियोलोजिस्ट	१	०
१२	डर्माटोलोजिस्ट	१	०
१३	अब्स एण्ड गाइने	१	०
१४	सर्जन	१	०
१५	जनरल फिजिसियन	२	१ (बेपत्ता हुनुहुन्छ)
१६	इएनटी सर्जन	१	०
१७	मेडिकल अफिसर	६	६ (तीनजना अध्ययन बिदामा)
१८	डेन्टल सर्जन	१	१ (अध्ययन बिदामा)

माथि उल्लेखित तालिका हेर्दा एउटा पचास शैयाको अस्पताल चलाउन सरकारले फिजिसियन, सर्जन, स्त्रीरोग बिशेषज्ञ, बालरोग बिशेषज्ञ, प्याथोलोजिस्ट, एनेस्थेसियोलोजिस्टमात्र हैन इएनटी सर्जन, चर्मरोग बिशेषज्ञदेखि अर्थोपेडिक सर्जनसमेतको दरबन्दी राखेको देखिन्छ। के यदि यी सबै बिशेषज्ञ त्यस अस्पतालमा काम गर्न थालेका दिन जम्मा ६ जना मेडिकल अफिसरले तिनीहरूलाई सहयोग गर्न सक्दछन्? २४ घण्टा इमरजेन्सीमा कम्तिमा एकजना मेडिकल अफिसरको ड्युटी राख्ने हो भने ४ देखि ५ जना मेडिकल अफिसर त खाली त्यो इमर्जेन्सी संचालन गर्नका लागि आवश्यक हुन्छन्। अनि सर्जनलाई अपरेसनमा सहयोग गर्ने जनशक्ति कहाँ हुन्छ? १५ वटा फरक बिशेषज्ञमध्ये १३ वटा बिषयमा बिरामीलाई भर्ना गर्नु पर्ने हुन्छ। अनि ५० शैयालाई १२-१३ विधामा कसरी बाँडफाँड गर्ने? जम्मा ११ जना नर्सहरू (त्यसमा पनि ४ जना बिदा, विदेश र बेपत्ता हुनुहुन्छ) ले कसरी अपरेसन थिएटर, वार्ड र इमर्जेन्सी विभागमा काम गर्न सक्दछन्? यो दरबन्दीमा कुनै तारतम्य छैन भनेर स्वास्थ्य मंत्रालयले अविलम्ब बुझ्न जरुरी देखियो।

घ) हाल आएर नेपाल सरकार, स्वास्थ्य मंत्रालय माथि उल्लेखित हरेक अस्पतालमा डायलायसिस, ICU र NICU जस्ता धेरै नर्स चाहिने सेवाहरु संचालन गर्न लागिपरेको देखिन्छ। तर यति कम स्टाफ नर्सको दरबन्दीमा यी सेवाहरू कति यथार्थपरक छन् त? सरकारको ध्यान यता पुगेको देखिएन।

ङ) चिकित्सकको सबैभन्दा पहिलो काम बिरामीको उपचार गर्नु नै हो। अनवरत बिशेषज्ञ सेवाका लागि कम्तिमा २ जना बिशेषज्ञ आवश्यक हुन्छन्। कुनै अस्पतालमा १ जना ११औँ तह र १ जना ९औँ तहका बिशेषज्ञको दरबन्दी हुनेरहेछ। तर यदि कुनै कारणले ११ तहका बिशेषज्ञको दरबन्दीमा चिकित्सक उपलब्ध नहुँदा किन २ जना नै ९ तहका राख्न नमिल्ने? त्यस्तै कुनै अत्यावश्यक बिशेषज्ञतामा चिकित्सकको दरबन्दी नहुँदा अर्को समान तहको ‘कम प्राथमिकता’को खालि दरबन्दीमा सो अत्यावश्यक बिशेषज्ञलाई ‘दरबन्दी मिलान’ गरेर किन पदपूर्ति गर्न नसकिने हो? अनवरत सेवा प्राथमिकतामा पर्दछ वा दरबन्दी?

च) कुनै अस्पतालमा संचालन भइरहेको विशेषज्ञ सेवा कसैको निवृति वा सरुवामा अनवरत कसरी गर्ने भन्ने कार्ययोजनाको अभाव देखिन्छ।

छ) मंत्रालयका सबै महाशाखाका प्रमुखहरू देशभरिका अस्पतालमा काम गरिसकेका हुनुहुन्छ। वहाँहरूलाई नेपालका विद्यमान सरकारी अस्पतालले किन राम्ररी काम गर्न सकिरहेका छैनन् भनेर यकिन जानकारी हुनुपर्दछ। कार्यन्वयन गर्ने उत्प्रेरणा र स्पष्ट नीतिको अभाव देखियो।

ज) नचलाउने ‘सामान’ किन्ने ‘अनुपादक’ खर्चले बरु प्राविधिक दरबन्दी बढाउने, तलब-सुविधा बढाउने वा अनुदान दिएर अस्पताल आफैँलाई प्राविधिक जनशक्ति करारमा लिन लगाए अस्पताल चल्थे कि?

झ) केही अस्पताल विकास समितिका अध्यक्षले आफ्नै गाडी अस्पताललाई ९० हजार महिनामा भाडामा दिएर आफैँ प्रयोग गर्दारहेछन्। अझ बिरामीको उपचार कक्षको अभाव खेपिरहेका अस्पतालमा सुविधासम्पन्न अध्यक्षको कार्यकक्ष दूरुपयोगको पराकाष्ठा बुझियो।

ञ) एक अस्पतालका विगतका समिति अध्यक्ष आफैँले आफ्नै निर्माण कंपनीलाई ठेक्कामा दिएको भवन १० बर्ष नपुग्दै पुरै चुहिने भएको छ।

ट) केही अस्पतालका फिजिसियनले ‘मेरो काम हैन’ भनेर अस्पतालमा इन्डोस्कोपी गर्दैनन्, तर बाहिर सबैभन्दा चल्तिका हुँदारहेछन्।

ठ) मे.सु.को वर्गिकरणमा परेका विशेषज्ञ चिकित्सकले आफ्नो विशेषज्ञताको सेवा दिनमा कुनै कर नलाग्ने रहेछ।

ड) कुनै अंचल अस्पतालमा २ वटा USG मेसिन रहेछ, ४ जना रेडियोलोजिस्ट रहेछन् अनि दिनमा जम्मा १० वटा USG हुनेरहेछ।

ढ) नेपालगंजमा सिटी-स्क्यान मेसिन छ, चलाउन जान्ने रेडियोग्राफरलाई घोराही सरुवा गरेर तिनको ठाउँमा चलाउन नजान्ने रेडियो-टेक्निसियनलाई पठाइएछ।

ण) लेखा र प्रशासनमा जुनजुन ठाउँमा समितिका कर्मचारी हावी छन्, त्यहाँत्यहाँ भ्रष्टाचार बढी भएको जनगुनासो पाइयो।

त) नेपालगंजमै राँझाको स्वास्थ्य चौकी वा धुलिखेलको प्रा.स्वा.केन्द्रको हाल के उपादेयता?

थ) राजविराजमा भारतीय सहयोगमा जिविसले बनाइदिँदै गरेको भवन, डडेलधुरामा बनिसक्न लागेको ‘टिम’को भवन किन सरकारले पुरा गर्न नमिल्ने र नयाँ बनाउनु पर्ने?

द) दुईजना चिकित्सकले डिएम गर्दा एउटाले तलबी बिदा र अर्काले बेतलबी बिदा पाउनुपर्ने कारण?

ध) आफ्नो मंत्रालयअन्तर्गत बिशेषज्ञ पुर्‍याउन सकेको छैन, अर्को मंत्रालयको अस्पतालमा काजमा खटाउने ‘नैतिक आधार’ के हो?

न) नेपालगंजमा मेडिकल अफिसरको दरबन्दीमा कार्डियोलोजिस्ट रहेछन्। उनकै भरमा क्याथल्याब मागिँदैछ। स्वभाविक रुपमा उनी बढुवा र सरुवा कुरेर बसेका छन्। क्याथल्याब पनि जडान हुनु र उनको सरुवा पनि हुनु साथसाथै भए त्यो क्याथ कसले चलाउने? के बढुवा भएपछि पनि उनलाई सरकारले नेपालगंजमा नै राख्ला? कुनै योजना देखिन्न।

प) स्वास्थ्य सेवा विभागले छात्रवृति करारका डाक्टर पठाउँछ। को को कहाँ खटिएका छन्, कहाँ हाजिर हुन्छन्, कता काजमा खटाइयो: रेकर्ड पाउन सजिलो रहेनछ।

फ) कतिजना डाक्टरहरू के के बिषय पढ्न अध्ययन बिदामा गएका छन् भनेर जानकारी लिन खोज्दा त्यो रेकर्ड पाउन सकिएन।

ब) एक ठाउँमा दरबन्दीमा भएको चिकित्सक अर्कै अस्पतालमा काजमा पुगेका हुन्छन्, पहिलेको अस्पतालमा अर्को बिशेषज्ञ पठाउन पनि नसकिने (दरबन्दी पुरा छ रे) र त्यहाँ सो बिशेषज्ञ सेवा पनि नपाइने। किन यसो हुन्छ?

भ) ८औँ तहको डाक्टरले एनेस्थेसिया पढिसकेको छ भने अब उसले एनेस्थेसियोलोजिस्टका रुपमा सरकारी अस्पतालमा काम गर्नुपर्ने के बाध्यता छ?

म) अस्पतालमार्फत जनतालाई अनवरत र गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा प्रवाह गर्नका लागि आवश्यक चिकित्सक, अन्य प्राविधिक कर्मचारी र उपकरणहरूको बाँडफाँड गर्ने केन्द्रीय निकायका कर्मचारी प्रशासन महाशाखा, स्वास्थ्य सेवा विभाग, चिकित्सा महाशाखा र व्यवस्थापन महाशाखाबिच कुनै तालमेल देखिँदैन।

समग्रमा हाम्रा स्वास्थ्य सेवा प्रदायक संस्थाहरू सबल छैनन्। ती संस्थाहरूको अनुगमनपश्चात ‘समस्या ती अस्पतालहरूमा भन्दा पनि सरकारको प्राथमिकता, नीति र कार्वान्वयन पक्षमा छ’ भन्ने यो समितिको निश्कर्ष हो।

६. अस्पतालको तात्कालिन अवस्थाको जिम्वेवार को?

स्वास्थ्य मंत्रालय अन्तर्गतका सबै स्वास्थ्य संस्थाहरू आजका दिनमा त्यस क्षेत्रका जनतालाई ‘अनवरत’ सेवा दिन नै असमर्थ देखिन्छन्, ‘गुणस्तरीयता’ त कल्पनातीत बुझिन्छ।

सरकारी स्वास्थ्यप्रदायक संस्थाहरूको यो हालत हुनमा नीति, बजेट र जनशक्तिको श्रोतकेन्द्रका रुपमा स्वास्थ्य मंत्रालय सबैभन्दा बढी दोषि देखिन्छ भने खटाएको अस्पतालमा आफ्नो शीपबमोजिम कार्य गर्न तदारुकता नदेखाउने चिकित्सकहरू त्यसपछिका बढी दोषि देखिन्छ। सरकारी अस्पतालहरू बिगार्नमा अस्पताल प्रशासन, विकास समिति र राजनीतिज्ञहरू पनि अछुता छैनन्।

आजका दिनमा केही बिषयका विशेषज्ञबाहेक नेपाल सरकारसंग हरेक प्रा.स्वा.केन्द्रमा दुईजनाका दरले मेडिकल अफिसर खटाउन, हरेक जिल्ला अस्पतालमा आधारभूत स्वास्थ्य सेवा दिन र अंचल, उप-क्षेत्रीय र क्षेत्रीय तहका अस्पतालबाट विशेषज्ञ सेवा दिन लगभग पुग्ने चिकित्सकहरू देखिन्छन्। तर कुन तहको स्वास्थ्य संस्थाले के कस्तो सेवा दिने भन्ने नीतिको अभाव, विशेषज्ञ चिकित्सकहरूको बृतिविकासका लागि दूर्गम जाने प्रवृति र मंत्रालयमा चिकित्सकहरूलाई अस्पतालमा खटाउने कर्मचारी प्रशासन महाशाखा र स्वास्थ्य सेवा विभागबिचको समन्वयको कमीले बहुसंख्यक संस्थाहरूले प्रभावकारी सेवा दिन सकिरहेका छैनन्।

७. मेडिकल अफिसर र विशेषज्ञ चिकित्सकको अभाव

‘अमुक ठाउँको अमुक अस्पतालमा चिकित्सक पुगेनन्’ यो नेपाली छापामा सबैभन्दा नियमिततवरले छापिने समाचार हो भन्दा अत्योक्ति नहोला। स्वास्थ्य मंत्रालयसंग चिकित्सकहरू कति रहेछन् र कतिजना आवश्यक रहेछन् भनेर यो समितिले अध्ययन गर्ने कोशिस गरेको थियो।

क) स्वास्थ्य मंत्रालयसंग कति मेडिकल अफिसर छन् र विद्यमान संरचनामा कति आवश्यक पर्दछन्?

नेपाल सरकारसंग तीन प्रकारका मेडिकल अफिसर छन्। स्थायी, करार र छात्रवृति करार। त्यसबाहेक पनि निकै अस्पतालहरूमा विकास समितिमार्फत पनि मेडिकल अफिसरको दरबन्दी स्थापना गरेर मेडिकल अफिसर राख्ने गरिएको छ। यस्ता विकास समितिमार्फत कार्यरत मेडिकल अफिसरहरूको मंत्रालयमा कुनै रेकर्ड पाइएन। त्यस्तै सबै स्थायी मेडिकल अफिसरहरू कहाँ कहाँ कार्यरत छन्, को कति कहाँको दरबन्दीमा कता काजमा कार्यरत छन् र कतिजना अध्ययन वा अन्य दीर्घकालीन बिदामा छन्, पुरा रिपोर्ट फेला पार्न सकिन्न।

स्वास्थ्य सेवा विभागले उपलब्ध गराएको लिस्टमा पाइएअनुसार छात्रवृति करारका १५ जना मेडिकल अफिसर त हेटौँडा जिल्ला अस्पतालमा कार्यरत रहेछन् भने भरतपुर अस्पतालमा ८ जना र अझ स्वायत्त संस्थाका रुपमा संचालित बिपी कोइराला क्यान्सर अस्पतालमा समेत ३ जनालाई खटाइएको छ। त्यस्तै धौलागिरी अंचल अस्पताल, बाग्लुङमा ७ जना छात्रवृति करारका मेडिकल अफिसरहरू कार्यरत छन् भनेर स्वास्थ्य सेवा विभागले उपलब्ध गराएको लिस्टमा देखिन्छ भने त्यस अस्पतालको अनुगमन भ्रमणमा तीनजनामात्र कार्यरत देखियो। सरकारले आफ्नो कार्ययोजनामा व्यक्त गरेको मर्मअनुसार सबै प्रा.स्वा. केन्द्रहरूमा कम्तिमा पनि २-२ जना मेडिकल अफिसरका दरले सजिलै पठाउन सक्ने पर्याप्त जनशक्ति यही छात्रवृति करारबाट मात्रै पनि संभव देखिए पनि वास्तविकतामा मंत्रालयले प्रायस: छात्रवृति करारका मेडिकल अफिसरहरूलाई सुगम र ठूला अस्पतालहरूमा पठाउने प्रवृति देखिन्छ।

नेपाल सरकारले आफ्ना विभिन्न तहगत स्वास्थ्य संरचनाबाट आवश्यक सेवा सूचारु गर्न आवश्यक पर्ने मेडिकल अफिसरहरूको संख्या तलको तालिकामा देखाइएको छ।

क्र.सं.	स्वास्थ्य संस्था	शैया	आवश्यक मेडिकल अफिसर
१	प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्र	०-१५	१-३
२	जिल्ला अस्पताल	१५-२५	३-५
३	५० शैयाको अस्पताल (इमर्जेन्सीसहित)	५०	८-१०
४	१०० शैयाको अस्पताल	१००	१५-२५
५	२०० शैयाको अस्पताल	२००	२५-३५
६	३०० शैयाको अस्पताल	३००	३५-४५

नेपाल सरकारसंग हाल भएका विभिन्न तहगत संरचनाका स्वास्थ्य संस्थाहरूको संख्यामा आवश्यक मेडिकल अफिसरहरूको संख्या निम्नानुसार हुन आउँदछ।

क्र.सं.	स्वास्थ्य संस्था	संख्या	आवश्यक मेडिकल अफिसर
१	प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्र	२०३	४०६
२	जिल्ला अस्पताल	८२	३५०
३	५० शैयाको अस्पताल (इमर्जेन्सीसहित)	३	३०
४	१०० शैयाको अस्पताल	९	२००
५	२०० शैयाको अस्पताल	३	९०
६	३०० शैयाको अस्पताल	३	१२०
७	५०० शैयाको अस्पताल	२	१००
८	केन्द्रीय अस्पताल	४	८०
	जम्मा		१३७६

केन्द्रीय तहका अस्पतालहरूमा पोस्ट-ग्राजुएसनका रेजिडेण्ट चिकित्सकहरू हुने हुनाले मेडिकल अफिसरहरूको संख्या माथि उल्लेख गरिएभन्दा निकै कम हुन आउँदछ।

स्वास्थ्य मंत्रालयमा उपलब्ध रेकर्डहरूको अध्ययनबाट मंत्रालयसंग लगभग ८०० स्थायी मेडिकल अफिसर, ४७५ छात्रवृति करारका चिकित्सक र करिब १५० जति अस्पताल विकास समितिमार्फतका मेडिकल अफिसरको दरबन्दीमा कार्यरत चिकित्सक देखिन्छ। यसरी आवश्यक १३७६ भन्दा धेरै मेडिकल अफिसर हुँदा पनि प्रा.स्वा.केन्द्र वा जिल्ला अस्पतालहरूमा उनीहरूको कमी देखिनुमा मंत्रालयको कमजोर इच्छाशक्तिबाहेक अन्य कारण बताउन सकिन्न।

ख) स्वास्थ्य मंत्रालयसंग कति विशेषज्ञ? कति आवश्यक?

स्वास्थ्य मंत्रालयले आफ्ना स्वास्थ्य संस्थाहरू कसरी चलाउने, कस्ता अस्पतालहरूबाट के-कस्ता सेवाहरू दिने र ती सेवाहरू प्रवाह गर्न के-कस्ता विशेषज्ञहरूको जरुरत पर्दछ भन्ने प्रष्ट नीति नबनाएकाले हाल स्वास्थ्य संस्थाहरूको यो बेथिति देखिएको हो। यदी हरेक प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्रबाट कम्तिमा इमर्जेन्सी सेवा प्रदान गर्ने हो भने हरेक प्रा.स्वा.केन्द्रमा कम्तिमा २ जना मेडिकल जनरलिस्ट (MDGP) हुनुपर्दछ। यसरी कम्तिमा पनि ४०६ जना मेडिकल जनरलिस्ट र थप हरेक ठूला अस्पतालमा इमर्जेन्सी सेवाका लागि र जिल्ला अस्पतालमा आवश्यक फिजिसियन, सर्जन र स्त्रीरोग विशेषज्ञको संख्या नपुग हुँदासम्मका लागि आवश्यक सर्जिकल सेवा दिन अरु सयजना जति मेडिकल जनरलिस्ट हुन आवश्यक देखिन्छ। तर स्वास्थ्य मंत्रालयअन्तर्गतका मेडिकल कलेजहरूले बार्षिक कति मेडिकल जनरलिस्ट बनाउनु पर्दछ, सरकार यसबारे कुनै योजना बनाएको देखिँदैन। अनि ती मेडिकल जनरलिस्टको बृतिविकासका लागि के के गर्न सकिन्छ भनेर पनि कुनै सोच राखेको पाइएन।

दरबन्दीको हकमा भेरी अंचल अस्पतालमा एकजना कार्डियोलोजिस्ट र एकजना कार्डियोथोरासिक सर्जनको दरबन्दी छ। यी विशेषज्ञहरूबाट सरकारले सो अस्पतालमा के कस्तो सेवा चलाउन चाहेको हो, बुझ्न सकिन्न। के एकजना कार्डियोलोजिस्टबाट मुटुको २४ घण्टे इमर्जेन्सी सेवा चल्छ? के एकजना कार्डियोथोरासिक सर्जनले बिना पर्फ्युजनिस्ट मुटुको अपरेसन गर्न सक्छन्? मंत्रालयका दरबन्दी बनाउने विज्ञहरूसंग जवाफ होला नै।

समग्रमा मंत्रालयले आफ्ना स्वास्थ्य संस्थाहरूबाट दिने सेवाको स्पष्ट मापदण्ड नबनाईकन हचुवाका भरमा O&M सर्भे गरेर बनाएका दरबन्दीहरूले अधिकांश अस्पतालहरूमा दरबन्दीअनुसारका विशेषज्ञ नपुगेर र केही अस्पतालमा चाहिनेभन्दा बढी विशेषज्ञ थुप्रिएर ‘अपायक’ अस्पतालहरूमा ‘दरबन्दीअनुसारका चिकित्सकहरूको अभाव’ शिर्षकमा समाचारहरूको कमी आउने देखिन्न।

८. स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम: किन भरपर्दो भएन? रिफरल अस्पतालहरू के कस्ता छन्?

नेपाल सरकारले निकैबर्षको अध्ययनपछि यसैबर्षदेखि स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम लागू गरेको छ। सुरुका कैलाली, बाग्लुङ र इलामपछि यो कार्यक्रमलाई अन्य पाँच जिल्लामा बिस्तार पनि गरिसकेको बेला यो कार्यक्रमको प्रभावकारीताबारे केही उल्लेख गर्नु सान्दर्भिक देखिन्छ।

प्रभावकारी बिमा कार्यक्रमका लागि सबल रिफरल प्रणाली हुनु अपरिहार्य हुन्छ। एउटा बिरामी सबैभन्दा पहिला आफ्नो ‘प्राथमिक अस्पताल’ पुग्छ, त्यहाँ उपचार नभए निर्दिष्ट ‘द्वितीय तह’को अस्पतालमा पठाइन्छ र त्यहाँ पनि उपचार संभव नभएका खण्डमा ‘तृतीय तह’ वा ‘केन्द्रीय’ अस्पतालहरूमा पठाइन्छ। के आजका दिनमा म्याग्दी जिल्ला अस्पतालले म्याग्दी जिल्लावासीका लागि ‘प्राथमिक तह’ अस्पतालको सेवा दिन सक्षम छ त? के म्याग्दीका जनताका लागि धौलागिरी अंचल अस्पतालले ‘द्वितीय तहको अस्पताल’को सेवा दिन सक्षम छ त? यस्ता अहम् प्रश्नहरूको चित्त बुझ्दो जवाफ नपाएसम्म म्याग्दीका जनताले केका आसले र किन स्वास्थ्य बिमा गर्ने? भरपर्दो स्वास्थ्य बिमाका लागि हाम्रा स्वास्थ्य संस्थाहरूको तहगत वर्गिकरण, सबलीकरण र स्पष्ट रिफरल प्रणालीको यथासिघ्र सुधार गरिनु आवश्यक देखिन्छ।

समाधानका लागि उपलब्ध विकल्पहरू

नेपालका सरकारी स्वास्थ्य संस्थाहरू समस्याग्रस्त छन्। तर तिनीहरूलाई सबल बनाउने उपायहरू नभएका हैनन्। स्पष्ट मार्गचित्रका साथ कार्य अगाडि बढाएका खण्डमा हाम्रा अस्पतालहरूको सेवा र गुणस्तरमा सुधार आउने नै छ। समस्या समाधानका विकल्पहरूबारे तल छोटकरीमा चर्चा गरिएको छ।

१. अस्पतालले कसरी उपचार सेवा दिने? नि:शुल्क वा स:शुल्क?

नेपालमा सरकारी स्वास्थ्य संस्थाहरू कसरी संचालन गर्ने भन्ने नीतिमा एकरुपता छैन। स्वास्थ्य चौकीदेखि केही जिल्ला अस्पतालसम्मका सेवाहरू पूर्णतया नि:शुल्क छन् भने त्यसभन्दा माथिका सबै अस्पतालहरूमा विकास समितिमार्फत सेवाहरू स:शुल्क प्रदान गरेको पाइन्छ। समितिमार्फत शुल्क लिएपछि सो अस्पतालले आफ्नो संचालन खर्च आफैँ आम्दानी गर्नु पर्ने हो वा होइन यसबारे सरकारसंग स्पष्ट धारणा छैन। यस्तै सबै सरकारी अस्पतालले प्रदान गर्ने सेवाको शुल्कमा पनि एकरुपतामात्र हैन, कुनै सुत्रको प्रयोग भएको पाइन्न।

अबका दिनमा स्वास्थ्य सेवा जनतालाई प्रदान गर्न नेपाल सरकारसंग तीनवटा मुख्य विकल्पहरू देखिन्छ।

क) पूर्णतया नि:शुल्क सेवा: हरेक अस्पतालले जनतालाई नि:शुल्क सेवा दिन्छ। तर विगतमा जस्तो केन्द्रबाट हचुवाको भरमा आएको बार्षिक बजेटमा अस्पतालहरू चलाउन सकिन्न। तसर्थ सरकारले हरेक सेवाको शुल्क तोक्नुपर्दछ र त्यस सेवा प्रदायक अस्पतालले आफूले प्रदान गरेको सेवाबापतको रकम नेपाल सरकारसंग सोधभर्ना लिनेछ। यसरी राम्ररी सेवा दिने अस्पतालले बढी आम्दानी गर्नेछन् र आफ्नो आन्तरिक सेवा र गुणस्तरमा सुधार गर्न यथेष्ठ पूँजीको निर्माण गर्न सक्षम हुनेछन्। सेवा नदिने ‘कमसल’ अस्पतालहरूलाई ‘सुधार’ गर्ने स्पष्ट नीति बनाउन पनि यसरी ‘कार्य-मूल्याङ्कन’का आधारमा बजेट बिनियोजन गर्ने परिपाटीले सघाउ पुर्‍याउने देखिन्छ।

ख) मिश्रीत प्रणाली: सरकारले स्वास्थ्य सेवा प्रदायक संस्थाको नयाँ वर्गिकरण गरेपछि प्राथमिक अस्पतालदेखि नै शुल्क लागू गराउने छ। यसरी शुल्क लिएपछि हरेक अस्पतालले आफ्नो संचालन खर्च आफैँ आम्दानी गर्नु पर्ने हुनाले अस्पतालहरू आवश्यकताभन्दा बढी जनशक्ति वा अनुत्पादक खर्च वा सुविधाहरूमा खर्च गर्न निरुत्साहित हुनेछन्। अस्पतालको भौतिक पूर्वाधार र उपकरणआदिका लागि सरकारले हरेक अस्पतालको ‘कार्य-मूल्याङ्कन’का आधारमा आवश्यक पूँजिगत खर्च बार्षिकरुपमा प्रदान गर्नेछ।

ग) स्वास्थ्य बिमा: नेपाल सरकारले क्रमिकरुपमा स्वास्थ्य बिमा लागू गर्ने नीति लिएकाले अर्को विकल्प बुँदा (ख)अनुसारको आम्दानीमा बिमितहरूको रकम नेपाल सरकारले तत् तत् अस्पताललाई सोधभर्ना गरिदिने र अन्यहरूबाट शुल्क लिने गर्दा प्रभावक्षेत्रका जनताहरू आफ्ना अस्पतालमा आउनै पर्ने वाध्यताले ती अस्पतालहरूको आम्दानीमा बृद्दी हुने एकप्रकारको ग्यारेन्टी देखिन्छ। अन्य कामकार्बाही मिश्रित प्रणालीकै जस्तो हुनेछ।

हाल कायम रहेको नि:शुल्क औषधिको कार्यक्रम सहीरुपमा लागू गरियो भने एउटा जनप्रिय कार्यक्रम त हुनेछ तर बिनाआधार जनतालाई औषधि बाँड्दा हाम्रो स्वास्थ्यतर्फको बजेटले केही बर्षभित्रै धान्न नसक्ने बन्नेछ। तसर्थ यो नि:शुल्क औषधिको कार्यक्रमलाई फेज आउट गर्न जरुरी छ। यसका लागि अनिवार्य स्वास्थ्य बिमा गराएर बिमामार्फत नै औषधि उपलब्ध गराउँदा औषधि खेर फाल्ने परिपाटीको अन्त्य हुने देखिन्छ।

संघीयतामा गइसकेर स्थानीय संरचना पूनर्गठन भइसकेपछि नेपालमा हरेक १ लाख देखि डेढ लाखको जनसंख्याका लागि एउटा प्राथमिक तह अस्पतालको जरुरत देखिन्छ, जसबाट बिशेषज्ञ सेवा प्रवाह गर्न सकियोस्। यस्ता अस्पतालहरूको प्रभावक्षेत्रका जनताहरूलाई स्तरीय सेवा दिन सकेका खण्डमा प्रत्येक अस्पतालमा दिनहुँ सरदर २०० ओपिडी, २० प्रसुति, ५ आकस्मिक अपरेसन र ५ रुटिन अपरेसन गर्नु पर्ने हुन्छ। यसरी यी सेवाको सरकारी शुल्क र अस्पताल-फार्मेसीबाट बिक्री भएको औषधिको नाफाले करिब ६० लाख हरेक अस्पतालको मासिक आम्दानी हुने देखिन्छ र यो त्यो सेवा प्रदान गर्न लाग्ने जनशक्तिको तलब-भत्ता र संचालन खर्चका लागि पर्याप्त हुनेछ। यसरी नै ठूला अस्पतालहरूले पनि गुणस्तरीय सेवा दिएका खण्डमा संचालन खर्च सजिलै निकाल्न सकिने आकलन गर्न सकिन्छ।

२. अस्पतालको वर्गिकरण: क्याचमेन्ट एरिया र संभाव्यता

नेपाल सरकारले खोलेका अस्पतालहरूको अवस्थिति हेर्दा कहाँ र के कारणले कुन स्तरको अस्पताल खोलिएको हो, वैज्ञानिक कारण पाइँदैन। घोराहीको उपक्षेत्रीय अस्पतालबाट १८ किलोमिटर पर अर्को अंचल अस्पताल तुलसीपुरमा खोल्नु पर्ने जरुरतबारे मंत्रालय अनभिज्ञ नहोला। तर कुनै पनि अस्पताल राजनीतिक अभिष्टभन्दा पनि त्यस क्षेत्रको जनसंख्या, त्यस अस्पतालको प्रभावक्षेत्र (Catchment area) र जनसंख्या, जनघनत्व र सुगमताजस्ता आयामहरूको गहन अध्ययनपछि खोलिनु पर्दछ। यसरी बिना कुनै संभाव्यता-अध्ययन खोलिएका विभिन्न तहका अस्पतालहरूले एक त विशेषज्ञ अभावमा आवश्यक सेवा दिन नसकिरहेको देखिन्छ भने अर्कातर्फ ती अस्पतालमा के कस्तो स्तरको के कस्तो सेवाहरू प्रदान गर्ने भन्ने योजना बनाउन पनि सरकारलाई गाह्रो परेको देखिन्छ।

यिनै परिप्रेक्ष्यमा अब स्वास्थ्य मंत्रालयले जनतालाई स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्ने आफ्ना संस्थाहरूको वर्गिकरण गर्नु पर्ने जरुरी देखिन्छ। यहाँ एउटा विकल्प दिइएको छ।

अस्पतालका वर्गिकरण र रिफरल प्रणाली

अस्पतालको वर्गिकरण:

हाल नेपाल सरकार, स्वास्थ्य मंत्रालयमार्फत स्वास्थ्य सेवा प्रदायक संस्थाहरूको तहगत वर्गिकरण लामो र निकै जटिल देखिएको परिप्रेक्ष्यमा त्यसलाई सुधार गर्नु पर्ने देखिएको छ। आधारभूत स्वास्थ्यलाई नेपालको संविधानले मौलिक अधिकार मानेको र देशव्यापीरुपमा स्वास्थ्य बिमा लागू गर्न लागिएकाले पनि अब ती स्वास्थ्य प्रदायक संस्थाहरूलाई आधारभूत स्वास्थ्य सेवा दिने र बिरामीहरूलाई बिमा योजनाले तोकेबमोजिम तहगत प्रकृयाले उपचारमा सरलिकरण गर्न मद्दत पुर्‍याउने हिसाबले अस्पतालहरूको बर्गिकरण अपरिहार्य देखिन्छ।

हालसम्म पनि नेपालमा शैया संख्याका आधारमा वर्गिकरण गर्ने परिपाटि देखिएकामा अबदेखि अस्पताल मुख्यतया ‘सेवा’का आधारमा वर्गिकरण गर्नुपर्ने देखिन्छ।

जब कुनै तल्लोतहका अस्पतालले लगातार दुईबर्षसम्म ८०% अकुपेन्सीमा अस्पताल संचालन गरेको र माग गरेको खण्डमा स्वत त्यसभन्दा माथिल्लो तहको अस्पतालमा स्तरोन्नति गरिने नीति बनाइनु पर्ने देखिन्छ।

क) स्वास्थ्य चौकी:

ख) प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्र: ( प्राथमिक अस्पताल, वर्ग क): २०३

        शैया संख्या: ० देखि २५ शैयासम्म

        उपलब्ध गराइने सेवाहरू: आधारभूत स्वास्थ्य सेवा

        आवश्यक चिकित्सक संख्या: ० देखि ५ शैयासम्म संचालन गरिरहेका केन्द्रका लागि :   २ मेडिकल अफिसर

                                 ५ देखि १५ शैयासम्म संचालन गरिरहेका केन्द्रका लागि: ३ मेडिकल अफिसर

        नर्सिङ तथा अन्य प्राविधिक जनशक्ति: दरबन्दीबमोजिम

कैफियत: हाल केही प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्रले अंतरंग सेवा नदिइरहेको र केहीले दिइरहेको देखिएकाले प्राथमिक अस्पताल भनेर विध्यमान प्रा.स्वा.केन्द्र र जिल्ला अस्पतालका हैसियतका (८२ वटा) अस्पतालहरूलाई तत्कालै एउटै तहमा राख्न नसकिने देखिन्छ। तसर्थ हाललाई प्राथमिक अस्पताललाई दुई वर्गमा बाँड्नु उपयुक्त हुन्छ, प्राथमिक अस्पताल, वर्ग क र प्राथमिक अस्पताल, वर्ग ख। नेपाल सरकारले दीर्घकालीन नीतिका रुपमा हरेक प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्रलाई सुधार गर्दै जाने र बिरामीको चाप र आवश्यकता हेरी हरेक केन्द्रलाई २५ शैयामा स्तरोन्नति गर्नेछ। त्यस्तै केन्द्रले दिने सेवाको गुणस्तर बृद्धी गर्न नेपाल सरकार तथा निजी स्वास्थ्य शिक्षा संकायहरूसंग समन्वय गरी अधिकतम जनरल प्राक्टिस्नर (MDGP) उत्पादन गर्ने र प्रत्येक प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्रमा कम्तिमा एकजनाका दरले जनरल प्राक्टिस्नर उपलब्ध गराउनेछ। बिरामीको अत्याधिक चाप भएका केन्द्रमा आवश्यकता देखिए आधारभूतभन्दा माथिल्लो (हाल ५० शैयाको अस्पतालले दिने सेवा) तहको सेवा पनि दिने प्रावधान राखिनेछ।

ग) जिल्ला अस्पताल (५० शैयाका अस्पतालहरू) : ८२ वटा (हाल कायम) (प्राथमिक अस्पताल, वर्ग ख)

        शैया संख्या: हालका १५ देखि २५ शैयाबाट आवश्यकताअनुसार ५० शैयामा स्तरोन्नति गर्ने।

        उपलब्ध गराइने सेवाहरू: जनरल मेडिसिन, जनरल सर्जरी, स्त्री तथा प्रसुति, बालरोग र दन्तरोग।

                            : विशेषज्ञ ओपिडी सेवा, मेडिकल, सर्जिकल, स्त्रीरोग, प्रसुति, बालरोग अन्तरंग सेवा।

                            : २४ घण्टा इमर्जेन्सी सेवा।

                            : सामान्य शल्यकृया, प्रसुति शल्यकृया, नियोनेटल हाइडिपेन्डेन्सी सेवा,सामान्य हाइडिपेन्डेन्सी

        (NICU र ICU को हकमा यस्तो सेवालाई NICU ICU service, level – 1 भनेर नामाकरण गर्न पनि सकिने देखिन्छ)

        आवश्यक चिकित्सक संख्या:

                मेडिकल अफिसर:  ८- १० जना

                विशेषज्ञ चिकित्सकहरू:   २ जना फिजिसियन

                                     २ जना जनरल सर्जन

                                     २ जना गाइने-अब्स

                                     २ जना एनेस्थेसियोलोजिस्ट (१एनेस्थेसियोलोजिस्ट र २एनेस्थेटिक असिस्टेन्ट)

                                     १- २ बालरोग विशेषज्ञ

                                     १- २ डेन्टल सर्जन     

कैफियत: नेपालका सबै जिल्ला अस्पतालहरूबाट तत्कालै प्राथमिक अस्पताल, वर्ग ‘ख’को स्वास्थ्य सेवा प्रवाह गर्न सकिन्न। सो सेवा सबै अस्पतालहरूबाट प्रदान गर्न एउटा स्पष्ट नीति बनाएर कार्य गर्दा पनि कम्तिमा तसर्थ हाललाई कम्तिमा पनि चार-पाँच बर्ष लाग्ने देखिन्छ। आजका दिनमा यस्ता वर्ग ‘ख’का अस्पतालहरूको संचालनको उद्धेश्य क) सिजरियन सेक्सनबाट प्रसुति सेवा दिन सकियोस् र ख) सर्जिकल इमर्जेन्सी, जस्तै इमर्जेन्सी एपेन्डेक्टोमी गर्न सकियोस् हुन पर्ने देखिन्छ। यसका लागि आवश्यक न्युनतम जनशक्तिको पहिचान गर्न नेपालमा विगत केही बर्षदेखि निक साइमन इन्स्टिच्युटले चलाइरहेको कार्यक्रम एउटा आधार हुने देखिन्छ।

नेपालका १८ वटा अस्पतालहरूमा निक साइमण्ड इन्स्टिच्युट (NSI) ले सहयोग गरेर ती अस्पतालहरूबाट प्राथमिक अस्पताल, वर्ग ‘ख’ मा पर्ने ताप्लेजुङ, तेह्रथुम, संखुवासभा, खोटाङ, महोत्तरी, जिरी, गुल्मी, अर्घाखाँची, प्युठान, म्याग्दी, सल्यान, कपिलवस्तु, बर्दिया, कालिकोट, डोटी, बझाङ, बाजुरा र दार्चुलाका अस्पतालहरूमा न्युनतम २४ घण्टे आकस्मिक सेवा र प्रसुति तथा सर्जिकल सेवा दिइरहेकामा अरु ३० शैयामा अंतरंग सेवा प्रदान गरिरहेका थप निम्नलिखित अस्पतालहरूमा आवश्यक भौतिक पूर्वाधार र जनशक्ति पुर्‍याएर ती अस्पतालहरूबाट कम्तिमा पनि NSI ले प्रदान गरेसरहका वर्ग ‘ख’का सेवाहरू दिने नीति बनाउनुपर्ने देखिन्छ।

१. पाँचथर

२. इलाम

३. उदयपुर

४. सिराहा

५. सिन्धुली

६. धादिङ

७. नुवाकोट

८. कलैया

९. भैरहवा (भीम अस्पताल)

१०. गोरखा

११. पर्वत

१२. टिकापुर

१३. सुनसरी

१४. हेटौडा

केही कम शैयामा संचालन भइरहेका दमक, मंगलबारे, भारदह, कटारी, बर्दिबास, बघौडा, चिसापानी, पिपरा, चापाकोट, मनाङ, सुन्दरबजार, बाटुलेचौर, शिशुवा, मुगु, दुल्लु, मालाखेती, गोकुलेश्वरलगायत अस्पताललाई हाल ५० शैयामा स्तरोन्नति नगर्ने र चिकित्सक तथा प्राविधिक जनशक्तिका हकमा ‘प्राथमिक अस्पताल वर्ग क’ कै हैसियतमा संचालन गर्ने नीति लिन जरुरी देखिन्छ।

घ) द्वितीय तह अस्पतालहरू (१००- २०० शैयाका हालका अंचल, उप- र क्षेत्रीय अस्पतालहरू): Secondary Referral Centres

प्रथम तहका अस्पतालमा सेवा प्रदान गर्न असमर्थ भएका अवस्थामा सर्वसाधारण बिरामी (स्वास्थ्य बिमा) का लागि यी अस्पतालहरू द्वितीय तहका रेफरल केन्द्रका रुपमा कार्य गर्नेछन्।

  

शैया संख्या: १०० देखि २०० शैयासम्म

  उपलब्ध सेवाहरू: जनरल मेडिसिन, जनरल सर्जरी, स्त्रीरोग तथा प्रसुति, बालरोग, दन्तरोग, अर्थोपेडिक्स, इएनटी (१५० भन्दा कम शैया संचालन भइरहेका अस्पतालहरूका हकमा) र युरोलोजिस्ट, चर्मरोग, मानसिकरोग, आँखा (२०० शैया संचालन गरिरहेका अस्पतालमा थप गर्ने)

         : विशेषज्ञ ओपिडी सेवा, जनरल मेडिकल, जनरल सर्जिकल, स्त्रीरोग, प्रसुति, बालरोग, अर्थोपेडिक्स, इएनटी, (युरोलोजिस्ट, चर्मरोग, मानसिकरोग र आँखा) अन्तरंग सेवा।

 : २४ घण्टा इमर्जेन्सी सेवा।

 : सामान्य शल्यक्रिया, प्रसुति शल्यक्रिया, अर्थोपेडिक शल्यक्रिया, इएनटी शल्यक्रिया, २४ घण्टा इमर्जेन्सी शल्यक्रिया, डायलायसिस, आइसियू, नियोनेटल आइसियू सेवा।

        आवश्यक चिकित्सक संख्या:

                मेडिकल अफिसर:  १५- ३५

                विशेषज्ञ चिकित्सकहरू:

                        जनरल फिजिसियन: २ देखि ४

                        जनरल सर्जन: ३- ४ (३ जनरल र १-२ युरोसर्जन)

                        स्त्रीरोग तथा प्रसुति: ३- ६

                        एनेस्थेसियोलोजिस्ट: ३- ५ (थप ६-१० ए. असिस्टेन्ट)

                        बालरोग:  २- ४

                        अर्थोपेडिसियन: २- ४

                        डेन्टिस्ट: २- ४

                        इएनटी: २

                        मानसिकरोग: २

                        चर्मरोग: २

                        आँखा: २ 

कैफियत: डडेलधुरा, महेन्द्रनगर, बाग्लुङ, भक्तपुर, पाटन मानसिक र तुलसीपुर अस्पताल हाल १०० शैयामा संचालन गर्ने। सुर्खेत, घोराही, जनकपुर, राजविराज र भद्रपुरमा २०० (वा +) शैया संचालन गर्ने।

ङ) तृतीय तह अस्पताल (३००- ५०० शैयाका विराटनगर, बुटवल, वीरगंज, भरतपुर, पोखरा, नेपालगंज, धनगढी अस्पतालहरू): Tertiary Referral Centres

द्वितीय तहका अस्पतालमा सेवा प्रदान गर्न असमर्थ भएका अवस्थामा सर्वसाधारण बिरामी (स्वास्थ्य बिमा) का लागि यी अस्पतालहरू तृतीय तहका रेफरल केन्द्रका रुपमा कार्य गर्नेछन्।

शैया संख्या: ३०० देखी ५००

        उपलब्ध सेवाहरू: जनरल मेडिसिन, जनरल सर्जरी, स्त्रीरोग तथा प्रसुति, बालरोग, दन्तरोग, अर्थोपेडिक्स, इएनटी, युरोलोजिस्ट, चर्मरोग, मानसिकरोग, आँखा, कार्डियोलोजी, न्युरोसर्जरी तथा अन्य विशेषज्ञ सेवा (विशेषज्ञहरू उपलब्ध भएका बिषयमा)

         : विशेषज्ञ ओपिडी सेवा, जनरल मेडिकल, जनरल सर्जिकल, स्त्रीरोग, प्रसुति, बालरोग, अर्थोपेडिक्स, इएनटी, युरोलोजिस्ट, चर्मरोग, मानसिकरोग, आँखा, कार्डियोलोजी, न्युरोसर्जरीलगायत बिशेषज्ञताका अन्य अन्तरंग सेवा।

 : २४ घण्टा इमर्जेन्सी सेवा।

 : सामान्य शल्यक्रिया, प्रसुति शल्यक्रिया, अर्थोपेडिक शल्यक्रिया, युरोलोजी, आँखा, न्युरो, इएनटीलगायतका शल्यक्रिया, २४ घण्टा इमर्जेन्सी शल्यक्रिया, डायलायसिस, आइसियू, सिसियू, नियोनेटल आइसियू सेवा।

        आवश्यक चिकित्सक संख्या:

                मेडिकल अफिसर:  ३५- ४५

                विशेषज्ञ चिकित्सकहरू:

                        जनरल फिजिसियन: ५ देखि ८ (२- ४ कार्डियोलोजिस्ट)

                        जनरल सर्जन: ५- ७ (४ जनरल, २ युरोसर्जन, २ न्युरोसर्जन र अन्य विधामा सर्जनहरू)

                        स्त्रीरोग तथा प्रसुति: ६- १०

                        एनेस्थेसियोलोजिस्ट: ६- १० (थप १५-२० ए. असिस्टेन्ट)

                        बालरोग:  ४- ६

                        अर्थोपेडिसियन: ४-६

                        डेन्टिस्ट: २- ४

                        इएनटी: २

                        मानसिकरोग: २

                        चर्मरोग: २

                        आँखा: २ 

कैफियत: धनगढी, नेपालगंज, बुटवल, वीरगंज र विराटनगरमा ३०० शैया संचालन गर्ने। पोखरा र भरतपुरमा ५०० शैया संचालन गर्ने।

च) केन्द्रीय अस्पतालहरू: (Specialized Centres and Central Hospitals)

प्राथमिक तहका अस्पतालबाट नै रोगको पहिचान भएका अवस्थामा बिरामीहरू सोझै संबन्धित केन्द्रीय अस्पतालमा जान सक्नेछन्। अन्य अवस्थामा द्वितीय वा तृतीय तहका अस्पतालहरूबाट यी अस्पतालहरूमा रिफर भई बिरामीहरूले सेवा लिनेछन्।

        १. बिपी कोइराला क्यान्सर अस्पताल

        २. शहीद गंगालाल राष्ट्रिय हृदयकेन्द्र

        ३. शहीद शुक्रराज ट्रपिकल अस्पताल

        ४: बिपी कोइराला स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठान

        ५. कर्णाली स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठान

        ६. वीर अस्पताल

        ७. राष्ट्रिय स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठान (न्याम्स)

        ८. मानव अंग प्रत्यारोपण केन्द्र

        ९. कान्ति बाल अस्पताल

        १०. परोपकार प्रसुति गृह

        ११.पाटन स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठान

        १२. पोखरा स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठान (हालको मध्यमाञ्चल क्षेत्रीय अस्पताल, पोखरा)

३. सरकारी अस्पतालको दरबन्दीमा ब्यापक सुधार

माथि दिइएका निकैवटा उदाहरणहरूले नै सरकारी अस्पतालहरूको दरबन्दी समयसापेक्ष र वैज्ञानिक नभएको प्रष्ट भइसकेको छ। तसर्थ सम्पुर्ण अस्पतालहरूको वर्गिकरण गरेर के कस्ता दरबन्दीहरू के कस्तो तहको अस्पतालमा आवश्यक पर्दछ भनेर नयाँ दरबन्दीहरूको फेहरिस्त बनाउनु पर्ने जरुरत देखिन्छ। यसरी दरबन्दी निर्माण गर्दा सरकार कुन अस्पतालमा के के सेवा थप गर्ने भन्नेबारेमा स्पष्ट मार्गचित्र लिएर अगाडि बढ्नु पर्ने हुन्छ।

त्यस्तै हरेकजसो सरकारी अस्पतालहरूले के कति बिशेषज्ञ भएमा विभाग बनाउने, कतिजना एउटै विधाका विशेषज्ञ भएको खण्डमा इकाई वा उप-इकाई गठन गर्ने भन्ने स्पष्ट मापदण्ड नहुँदा एकै तहका दुई वा दुईभन्दा बढी समान विधाका विशेषज्ञ हुनेबित्तिकै कार्यविभाजनमा अफ्ठ्यारो परिस्थितिको सामना गरिरहेका पाइयो। सेवाको सुचारुपन र गुणस्तरका लागि हरेक अस्पतालमा समान विधाका कम्तिमा पनि दुईजना विशेषज्ञ आवश्यक हुनाले यस्तो मापदण्ड अविलम्ब बनाउने जरुरत देखिन्छ। यदि सरकारसंग कुनै सेवा सुरु गर्नअगावै कसरी सो सेवालाई अनवरत र गुणस्तरीय बनाउने भन्ने स्पष्ट कार्यनीति छैन भने त्यस्तो कार्यनीतिबिना बरु नयाँ सेवा सुरु नै नगर्दा बेस हुने देखियो। सामान, सरकारी रकम र जनशक्तिको उचित संयोजन नहुँदा सरकारका निकैवटा स्वास्थ्य कार्यक्रमहरू प्रभावकारी पाइएन। कुनै अस्पतालमा कुनै नयाँ सेवा सुरु गर्नुछ भने अस्पताल स्वयं र मंत्रालयले सो सेवाका लागि आवश्यक पर्ने तीनवटै पक्ष: भौतिक पूर्वाधार, संचालन पूँजी र जनशक्तिबारे स्पष्ट कार्ययोजना बनाएरमात्र त्यस्ता सेवाहरू सुरु गर्ने नीति बनाउन जरुरी देखिन्छ।

४. आवश्यक मेडिकल अफिसर कसरी पुर्‍याउने?

माथि तालिकामा देखाएअनुसार हाल नेपाल सरकार, स्वास्थ्य मंत्रालयमातहतका (स्वायत्त संस्थाहरूबाहेक) स्वास्थ्य संस्थाहरूमा जम्मा १३७६ जना मेडिकल अफिसरहरू भए पर्याप्त देखिन्छ। यसरी हरेक स्वास्थ्य संस्थामा आवश्यक मेडिकल अफिसर पुर्‍याउन सरकारले केही अल्पकालीन र केही दीर्घकालीन उपायहरू अवलम्बन गर्नु पर्ने देखिन्छ।

क) तात्कालिन उपाय:

सरकारले आफ्नो कार्ययोजनामा व्यक्त गरेको मर्मअनुसार सबै प्रा.स्वा. केन्द्रहरूमा कम्तिमा पनि २-२ जना मेडिकल अफिसरका दरले सजिलै पठाउन सक्ने पर्याप्त जनशक्ति यही छात्रवृति करारबाट मात्रै पनि संभव देखिए पनि वास्तविकतामा मंत्रालयले प्रायस: छात्रवृति करारका मेडिकल अफिसरहरूलाई सुगम र ठूला अस्पतालहरूमा पठाउने प्रवृति देखिन्छ। तसर्थ नेपाल सरकारले ती छात्रवृति करारका मेडिकल अफिसरहरूलाई वर्ग ‘क’का प्राथमिक अस्पताल (प्रा.स्वा.केन्द्र)मा मात्र पठाउने ब्यवस्था गर्नु पर्दछ। कुनै प्रा.स्वा.केन्द्रमा बिरामीको चाप अत्याधिक रहेको पुष्टी भएका खण्डमा त्यस्ता अस्पतालमा बरु सरकारका अन्य करार वा स्थायी मेडिकल अफिसर पठाउने ब्यवस्था गरिनु पर्दछ।

स्वास्थ्य मंत्रालयसंग हाल स्थायी करिब ८००, छात्रवृति करारमा करिब ५०० र हालसालै गरिएको करार नियुक्तिका ८० गरेर जम्मा १३८० मेडिकल अफिसर रहेको देखिन्छ। केही मेडिकल अफिसरहरू स्नातकोत्तरमा अध्ययन गरिरहेका भए पनि देशभर आवश्यक मेडिकल अफिसरहरु (१३७६) पुर्‍याउन कठिन देखिँदैन। अपुग केही मेडिकल अफिसरहरूलाई सबल अस्पतालहरूले (भरतपुर, बुटवल, पोखराजस्ता) विकास समितिमार्फत करारमा नियुक्त गर्न सकिने देखिन्छ। सुगम र सबल अस्पतालहरूमा काम गर्न चहाने मेडिकल अफिसरहरूको कमी नदेखिएकाले ती अस्पतालहरूमा सरकारसंग रहेका मेडिकल अफिसर कम पठाएर अन्य दुर्गम र निर्बल अस्पतालहरूमा बढी पठाउन जरुरी देखिन्छ। अझ, माथि उल्लेख गरिएका कतिपय अस्पतालहरूको क्षमता र आवश्यकताअनुसार तत्कालै पचास शैयाको जिल्ला अस्पतालअनुरुपको मेडिकल अफिसर खटाउने जरुरत पनि नभएकाले हाल भएका मेडिकल अफिसरहरूलाई उचित ब्यवस्थापन गर्दामात्र नै मेडिकल अफिसरको समस्या हल हुने देखिन्छ। यसका लागि स्वास्थ्य मंत्रालयले आफ्ना मेडिकल अफिसरहरू (सबै प्रकारका) को कहाँ छन् भनेर रेकर्ड निकाल्ने र तुरुन्त आवश्यक अस्पतालमा खटाउने गर्न जरुरी छ। हाल छात्रवृति करारका मेडिकल अफिसर खटाउने काम गरिरहेको स्वास्थ्य सेवा विभाग र स्थायी र अन्य करारका मेडिकल अफिसर खटाउने कार्य गरिरहेको कर्मचारी प्रशासनबाट सो कार्य गर्ने अधिकार चिकित्सा सेवा महाशाखामा प्रत्यायोजन गरी एक-द्वार प्रणाली लागू गर्नु पर्दछ।

ख) दीर्घकालीन उपाय:

हरेक विशेषज्ञ रहेका अस्पतालहरूमा स्नातकोत्तर (पोस्ट-ग्राजुएसन) बिषयमा पठन-पाठन गर्ने नीति लिएका खण्डमा ‘क’ वर्गका प्राथमिक अस्पतालबाहेक हरेक अस्पतालमा उपलब्ध विशेषज्ञ हेरी रेजिडेण्टहरू आउने गर्दछन्। सरकारी मेडिकल अफिसरबाहेक पनि फ्री-कम्पिटिसनबाट यसरी रेजिडेण्ट आउने हुँदा एकातिर आवश्यक मेडिकल अफिसरहरू स्वत पूर्तिमात्र नभई केहीमात्रामा बढी हुन्छन् भने अर्कातर्फ ती रेजिडेण्टमार्फत अझ स्तरीय ‘मेडिकल अफिसर’को सेवा अस्पतालले लिन सक्नेछ।

हरेक बर्ष स्वास्थ्य मंत्रालयले आफ्ना मातहतका अस्पतालहरूको प्रगति विवरण लिएर कुन कुन अस्पताल कसरी संचालन भइरहेका छन् र कुन कुन अस्पतालमा के कस्ता सेवा थप गर्नु पर्दछ, त्यसबारे आवधिक हुनुपर्दछ। यसरी आफ्ना संस्थाहरूबारे आवधिक हुनेबित्तिकै अब के कति मेडिकल अफिसरको दरबन्दी कुन कुन ठाउँमा थप गर्नु पर्नेछ भन्ने जानकारी आउनेछ र आवश्यक दरबन्दी श्रृजना गरेर तत्कालै स्थायी पदपूर्ति गर्ने प्रवन्ध लोकसेवा आयोगमार्फत कार्य सुरु गर्न सकिनेछ।

५. विशेषज्ञ चिकित्सक कसरी पुर्‍याउने?

नेपालका प्रायस: अस्पतालमा भएका दरबन्दीका विशेषज्ञ चिकित्सकहरू रिक्त छन्। तत् तत् अस्पतालमा ती दरबन्दीहरूको आवश्यकता छ वा छैन यो अगल बिषय भए पनि यथार्थ, नेपाल सरकारले तत्कालिन समयमा आफूसंग रहेका ती विशेषज्ञ चिकित्सकहरूलाई आवश्यकताको सिद्धान्तअनुरुप आफ्ना अस्पतालहरूमा खटाउन सकिरहेको छैन। जनमानस र चिकित्सकहरूबिच पनि कारण प्रष्ट छ, विशेषज्ञ चिकित्सकहरू सरकारले खटाएका ठाउँमा जान मान्दैनन्। आवश्यक उपकरणको अभाव, ‘सर्जन चैँ पठाउने तर एनेस्थेसियोलोजिस्ट चैँ नपठाउने’ जस्ता बिसंगति हरु त छँदैछन्, एउटा प्रमुख कारणमा ‘आर्थिक’ पाटो पनि रहेको छ। जबसम्म एउटा विशेषज्ञ चिकित्सकले नयाँ अस्पतालमा गएपछि हाल कार्यरत अस्पतालमा हुँदा जत्तिकै आय आर्जन गर्न सकिन्छ भनेर विश्वस्त हुन्न, तबसम्म ऊ विभिन्न बहानामा (काज, बिदा वा सरुवा) त्यता जाँदैन।

यस अर्थमा विशेषज्ञ चिकित्सक कसरी र कहाँ खटाउने भन्नेबारे सरकारले गहन छलफल, दरबन्दीमा ब्यापक फेरबदल गर्न जरुरी देखिन्छ। यसै पनि कम संख्यामा रहेका विशेषज्ञ चिकित्सकहरूलाई सरकारले चिढ्याउन भन्दा पनि उनीहरूलाई सरकारले खटाएका अस्पतालहरूमा जान सक्ने वातावरण बनाउन बढी जोड दिनु पर्दछ।

क) विशेषज्ञलाई कसरी आकर्षित गर्ने?

हालसम्म पनि सरकारले विशेषज्ञ चिकित्सकको काम खालि उपचारमात्र गर्नु हो कि भनेर सोचेको छ भन्ने भान हुन्छ। त्यसमा पनि सरकारले १० बजेदेखि ५ बजेसम्मको ओपिडी सेवामा जोड दिएको खबरले डाक्टरको काम ओपिडीमा बिरामीमात्र हेर्ने हैन भन्ने तथ्यलाई अलिकति नजरअन्दाज गरेको बुझिन्छ।

एउटा असल चिकित्सकले उपचार (ओपिडी र अन्तरंग सेवा), अध्यापन र अनुसन्धान गरी तीनवटा फरक क्षेत्रमा काम गर्नु पर्दछ। त्यस अलावा आवश्यक पर्दा अन्य प्रशासनिक कर्मचारीभन्दा फरक हिसाबले जागिरको समयबाहेक पनि बिरामीको जीवनका लागि अस्पतालमा आएर सेवा दिनु पर्ने हुन्छ।

नेपालमा चिकित्सा पेशा सम्मानित छ र बलियो आय आर्जनको श्रोत पनि ठहरिएको छ। एकातिर चिकित्सा शिक्षा महंगो हुँदै गइरहेको छ भने अर्कातिर यस्तो महंगो शिक्षा पढेर जागिर खान आएका चिकित्सकलाई सरकारले उचित तलब-सुविधा दिन सकिरहेको छैन। तसर्थ नेपालका प्राय सबै सरकारी अस्पतालका चिकित्सकहरूले अस्पताल समय बाहेक (र केहीले त अस्पताल समयमा नै) निजी क्लिनिक वा अस्पतालमा गएर अतिरिक्त आम्दानी गर्ने उपाय अवलम्बन गरेको पाइन्छ। एक हिसाबले यो सरकारका लागि कम खर्चिलो उपाय त हो तर यसरी एउटा सरकारी अस्पतालमा कार्यरत चिकित्सक निजीमा पनि काम गर्ने हुँदा ती चिकित्सकबाट सरकारी अस्पतालमा यथेष्ठ सेवाबहन गरियो वा गरिएन, कुनै चिकित्सकमा सरकारी र निजीबिच स्वार्थ बाझियो वा बाझिएन (Conflict of Interest) यसबारे गहन छलफल हुन जरुरी देखिन्छ। यसभन्दा अगाडि विभिन्न ब्यक्ति र संचारमाध्यममा समेत सरकारी अस्पतालको गुणस्तर खस्किनुमा यो स्वार्थको टकरावलाई प्रमुख कारण मानिसकिएको छ। यसरी हेर्दा ती विशेषज्ञ चिकित्सकहरूलाई अस्पतालमा काम गर्ने र बाहिर निजी क्लिनिक वा अस्पतालमा गएर काम गरी अतिरिक्त आय-आर्जन नगर्ने वातावरण नबनाउञ्जेल नेपालका सरकारी स्वास्थ्य संस्थाहरू सबल हुन नसक्ने देखिन्छ।

विशेषज्ञ चिकित्सकलाई आकर्षित गर्नका लागि निम्नलिखित उपायहरू अवलम्बन गर्न सकिन्छ।

(१) तलब-भत्ता

कोसी अञ्चल अस्पतालमा काम गर्ने विशेषज्ञको तलब ४० हजारको हाराहारी हुँदा त्यहाँबाट ४० किलोमिटर टाढाको बिपी कोइराला स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठानमा कार्यरत समान स्तरको चिकित्सकले मासिक १ लाख ७५ हजार पाउँदोरहेछ। यसरी सरकारी अस्पतालहरूमा नै कार्यरत चिकित्सकहरूको तलबमा देखिएको असमानता अबिलम्व हटाउनु पर्दछ। सरकारले यस्ता अस्पतालहरूमा कार्यरत चिकित्सकहरूको तलबमान बढाउनु पर्दछ। यदि तलब बढाउँदा अर्थ मंत्रालयबाट स्विकृति पाउन नसकिने र अन्य प्रशासनिक र प्राविधिक कर्मचारीहरूको विरोध सुरु हुने संभावना हुन्छ भने उनीहरूलाई बिपी कोइराला स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठानका समान हैसियतका चिकित्सकले पाउने जत्तिकै रकम ‘भत्ता’बापत पनि दिन सकिने देखिन्छ।

(२) अध्यापन (प्रोत्साहन) भत्ता

नेपाल सरकारले सबै विशेषज्ञहरूलाई न्याम्स (राष्ट्रीय स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठान)का अध्यापक बनाउनु पर्दछ र उनीहरूलाई न्याम्समार्फत अध्यापन भत्ता दिनुपर्दछ। यसो गर्दा न त अर्थ मंत्रालयले आपत्ति जनाउँछ न त अन्य प्रशासनिक वा प्राविधिक सरकारी कर्मचारीहरूले नै। घरानको बिपी कोइराला स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठानका एसिस्टेन्ट प्रोफेसर (सरकारको ९औँ तह बराबर)ले तलब ६५,४०० आकर्षण भत्ता ६५,४०० (१००%) संचय कोषमा थप ६,५४० र महँगी भत्ता ८००० गरेर जम्मा १,४५,३४० पाउने रहेछन्। तसर्थ यदि सरकारी अस्पतालमा कार्यरत विशेषज्ञ चिकित्सकलाई पनि यस्तै तलब-भत्ता दिइनु पर्दछ।

(३) आयका अन्य उपाय

जबसम्म सरकारी अस्पतालमा कार्यरत चिकित्सक बाहिरका निजी क्लिनिक वा अस्पतालहरूमा अतिरिक्त आयका लागि कार्य गर्दछ तबसम्म सरकारी अस्पतालको सेवा र गुणस्तरमा सुधार हुने देखिँदैन। यसैले नेपाल सरकारका सबै स्वास्थ्य संस्थाका चिकित्सकहरूलाई अनिवार्यरुपले ‘नन-प्राक्टिसिङ’ बनाउनु पर्दछ।

‘नन-प्राक्टिसिङ’ बनाइसकेपछि ती विशेषज्ञ चिकित्सकहरूले अतिरिक्त आय आर्जन गर्न सकुन् र बिरामीहरूले पनि कहलिएको चिकित्सकलाई भेट्न सकुन् भन्ने उद्धेश्यले केही उपायहरू लागू गर्न सकिने देखिन्छ।

क) पेइङ क्लिनिक: नेपालमा धेरै अस्पतालहरूमा लागू भइसकेको यो एस्टेण्डेड हस्पिटल सर्भिसमार्फत बिरामीले बढी मूल्य तिरेर छिटो र आफूले चाहेको चिकित्सकबाट सेवा लिन सक्दछन्। तर यो प्रणाली लागू गरेका अस्पतालहरूमा चिकित्सकहरूको आयमा ठूलो असमानता देखिएको छ। तसर्थ यो प्रणाली सोचेजति सजिलै सबैतिर फैलिन सकेन।

ख) कार्य-दक्षता प्रोत्साहन: विभिन्न विधाका विशेषज्ञ चिकित्सकहरूको काम र त्यसबाट अस्पताललाई हुने आम्दानीमा एकरुपता हुँदैन। तसर्थ कुनै चिकित्सकले आधा घण्टा अतिरिक्त काम गरेर गर्ने कमाइ बराबर अर्को चिकित्सकले आफ्नो विधामा तीन घण्टा अतिरिक्त काम गरेर कमाउन सक्ने हुन सक्दछ। तसर्थ सबै विधाका चिकित्सकहरूको कार्यप्रणालीमा सकेसम्म एकरुपता ल्याउन कुनै अर्को विकल्पको जरुरत हुन्छ। यसका लागि संसारभर प्रचलनमा रहेको Current Procedural Terminology (CPT) लाई नेपालमा पनि लागू गर्नु पर्ने हुन्छ। यो प्रणालीमा सम्पुर्ण उपचारविधिहरूको नामाकरण र त्यसको भार नंबर दिइएको हुन्छ। एउटा चिकित्सकले हरेक महिना कति नंबर प्राप्त गरे भनेर यसबाट निकाल्न सकिन्छ। यसरी हरेक विशेषज्ञ चिकित्सकको मासिक न्युनतम भार (Minimum points) तोकिन्छ र सो भन्दा बढि काम गर्ने चिकित्सकलाई उनको कार्यदक्षताका आधारमा अस्पतालले अतिरिक्त रकम भुक्तानी गर्दछ।

यो प्रणालीका निम्नलिखित फाइदाहरू देखिन्छ:

१. पेइङ सिस्टममा चिकित्सकले अनिवार्यतर्फ सेवा नदिएर सबै पेइङतर्फमात्र पनि गर्न सक्दछन्। यो प्रणालीमा अनिवार्य नगरी बढि काम गरेको भनेर अतिरिक्त आय आर्जन गर्न सकिन्न।

२. पेइङ सिस्टममा बिरामीले बढी शुल्क तिर्नु पर्दछ भने यसमा समान शुल्क लगाउन सकिन्छ।

३. यो सिस्टमलाई सरकारीमात्र हैन निजी अस्पतालमा समेत लागू गरेको खण्डमा समान उपचारमा एउटै चिकित्सकले फरक-फरक शुल्क लिन सक्नेछैनन्। यदि सरकारी अस्पतालले CPT को १ पंइन्ट बराबर १ रुपैँया तोकेको छ भने फरक-फरक निजी अस्पतालले १ पइन्ट बराबर २ रुपैँया वा ३ रुपैँया तोकेर बिरामीबाट शुल्क लिनेछन्। यसरी बिरामीलाई फलानो अस्पताल जाँदा सरकारीभन्दा यति गुणा बढि पैसा भुक्तान गर्नु पर्दछ भनेर पहिल्यै थाहा हुन्छ र ठगिने प्रवृतिमा कमि आउँनेछ।

४. यो प्रणालीले बिमामार्फतको भुक्तानमा पनि सजिलो हुनेछ।

तसर्थ स्वास्थ्य मंत्रालयले यो प्रणालीबारे अध्ययन गरेर के कसरी नेपालका सरकारी स्वास्थ्य संस्थामा लागू गर्न सकिन्छ भनेर सुझाव पेश गर्न अविलम्ब एउटा कार्यदल गठन गर्ने जरुरी देखिन्छ।

(४) अनुसन्धान उपदान (रिसर्च ग्राण्ट)

सरकारले आफ्ना हरेक विशेषज्ञ सेवा दिने अस्पताललाई अध्यापन संस्थामा बदल्ने भएपछि ती विशेषज्ञ चिकित्सकहरूलाई उनीहरूको अनुसन्धान प्रोपोजलअनुसार बार्षिक रकम उपलब्ध गराउँदा एकातर्फ नेपालमा स्वास्थ्य अनुसन्धानमा ठूलो टेवा पुग्ने देखिन्छ भने अर्कातर्फ विशेषज्ञ चिकित्सकहरूलाई सरकारी सेवामा आकर्षित गर्न सघाउ पुग्नेछ।

(५) अन्य सुविधाहरू

प्रतिबर्ष देशभित्र र विदेशका मेडिकल कन्फेरेन्समा भाग लिन निश्चित रकम, गाडी वा घर-कर्जामा निश्चित अनुदानजस्ता कार्यक्रमहरू संचालन गरेर विशेषज्ञ चिकित्सकलाई आकर्षण गर्न सकिन्छ।

माथि उल्लेखित कार्यहरू गरेका खण्डमा नेपालका सरकारी अस्पतालहरूले विशेषज्ञ चिकित्सकहरूको अभाव खेप्नु नपर्ने देखिन्छ। यी कुनै पनि उपाय अवलम्बन नगरी खालि Trickle-down भएर विशेषज्ञ चिकित्सकहरू स-साना सहरहरूसम्म पुग्छन् भनेर पर्खिँदा सायद २० बर्ष लाग्ने देखिन्छ।

ख) अध्ययन बिदा र दरबन्दी: पुल दरबन्दी

सरकारी अस्पतालहरूमा आजका दिनमा दरबन्दी पनि हुन्छ, त्यस दरबन्दीमा चिकित्सक पनि हुन्छ तर सो चिकित्सक त्यो अस्पतालमा नभएर काठमाण्डौँमा स्नातकोत्तर गरिरहेको हुन्छ। न त त्यस ठाउँमा दरबन्दी ‘खाली’ हुन्छ, न त त्यहाँ कसैलाई पठाउन नै मिल्छ। यस्तो स्थिति हटाउन सबै चिकित्सकलाई अध्ययन वा असाधारण बिदा उसको दरबन्दी मंत्रालयमा ‘पुल दरबन्दी’ बनाएरमात्र दिने परिपाटी चलाएको खण्डमा यो बेथितिको अन्त्य हुने देखिन्छ।

यसरी सबै प्राथमिक तह र द्वितीय तहका अस्पतालहरूमा आवश्यक सेवा दिन विशेषज्ञहरूको पदपूर्ति गर्न सकिन्छ र त्यसपछि मात्र सबै द्वितीय तह र तृतीय तहका अस्पताल सेवा दिन सक्षम हुनेछन् र जनताहरू स्वास्थ्य बिमामा आकर्षित हुनेछन्। स्वास्थ्य बिमाको सफलतासंग पनि यो प्रणाली जोडिएको देखिन्छ।

६. जनशक्ति उत्पादन

नेपाल सरकारले आफूलाई आवश्यक पर्ने जनशक्ति उत्पादन गर्न हरेक प्रदेशमा कम्तिमा एउटा मेडिकल कलेजको अवधारणा ल्याएको छ। यी कलेजहरूबाट छात्रवृतिमा पढाइने MBBS का विद्यार्थीहरूले दिने दुईबर्षे अनिवार्य छात्रवृति करार र हाल नेपाल सरकारलाई विभिन्न कलेजहरूबाट प्राप्त भइरहेका छात्रवृतिका सिटहरूबाट हालका संरचनाका लागि आवश्यक मेडिकल अफिसरहरूको आपूर्ति हुने देखिन्छ। भविष्यमा आवश्यकता हेरी थप मेडिकल अफिसरका लागि सरकारले स्थायी आपूर्ति गर्न सक्नेछ। दीर्घकालीनरुपमा मेडिकल अफिसर स्थायी नलिने परिपाटीको विकास गर्न जरुरी छ र एकैपटक ‘विशेषज्ञ चिकित्सक’हरूमात्र स्थायी पदमा लिन सकिन्छ। यसको लागि बृहद छलफल र गृहकार्यको खाँचो देखियो।

७. मेडिकल कलेज

यस बिषयमा अध्ययन गरेर सुझाव पेश गर्न अर्को कार्यदल गठन भइसकेको र यो बिषय शिक्षा मंत्रालयमातहत रहेकाले यो समितिले थप सुझाव दिने छैन।

८. सुपर-स्पेसियालिटी अस्पताल

नेपाल सरकारले विगत केही बर्षमा केही विधाका सुपर-स्पेसियालिटी अस्पतालहरू बनाएको छ। तिनीहरूमा केही सफल भएका छन् भने केहीका हालत त्यति राम्रो देखिन्न। बिपी कोइराला क्यान्सर अस्पताल राम्ररी चल्न सकिरहेको छैन भने गिरीजा प्रसाद कोइराला श्वास-प्रश्वास अस्पताल संचालनमा नै आउन सकिरहेको छैन। शहिद गंगालाल राष्ट्रीय हृदय केन्द्र राम्ररी चले पनि केही समस्या नभएको हैन। एकातर्फ यसरी सुपर-स्पेसियालिटी अस्पतालले छोटो समयमा नै विधागत हिसाबमा ‘गुणस्तरीय’ सेवा दिन सक्षम हुने देखिन्छ भने अर्कातर्फ यस्ता अस्पतालमा आएका फरक बिषयका बिरामीलाई समग्रमा उपचार गर्नमा कठिनाइ देखिन्छ। उदाहरणका लागि गंगालाल हृदय केन्द्रमा मुटुको समस्या भएर भर्ना भएको कुनै बिरामीलाई मधुमेह पनि हुनसक्छ, दम पनि हुनसक्छ वा भर्ना भएकैबखत स्ट्रोक हुन सक्दछ। यस्तो अवस्थामा ती विधाका विशेषज्ञहरू अस्पतालमा उपलब्ध हुँदैनन् र अन्य अस्पतालबाट ‘ब्याक्तिगत तवर’ले विशेषज्ञहरू बोलाउनु पर्ने हुन्छ।

यस्तो समस्याको निराकरणका लागि सरकारले यस्ता सुपर-स्पेसियालिटी अस्पताल छुट्टै खोल्नलाई निरुत्साहित गरेर बरू चिकित्सा शास्त्र अध्ययन संस्थान महाराजगंजको शिक्षण अस्पतालमा जस्तै एउटै अस्पतालभित्र ‘सुपर-स्पेसियालिटी केन्द्रहरू’ खोल्दा उचित हुने देखिन्छ।

९. विकास समिति: कुन रुपमा जरुरी?

यदि सरकारले उपचार खर्चबारे ‘मिश्रित प्रणाली’ (बिरामीले तोकेको शुल्क या त आफैँ या त स्वास्थ्य बिमा वा अन्य सरकारी कार्यक्रममार्फत सरकारले सोधभर्ना गर्ने, अस्पतालले संचालन खर्च आफैँ आम्दानी गर्ने र सरकारले पूँजिगत खर्चमात्र अनुदान दिने) लाई अनुशरण गर्ने नीति बनाउने हो भने विकास समितिले आफ्नो अस्पताल सबल र गुणस्तरीय बनाउन विभिन्न योजनाहरू बनाउनु पर्नेछ। विकास समितिका पदाधिकारीहरूलाई स्पष्ट कार्ययोजनाका साथ ‘कार्यदक्षता-करार’ गराएर बढीभन्दा बढी जवाफदेही बनाउनु पर्दछ।

यदि सरकारले सबै अस्पतालमा सबै सेवा नि:शुल्क गराउने नीति लिने हो भने अस्पतालहरूले सेवा दिन्छन् र तोकिएको शुल्क नेपाल सरकारबाट सोधभर्ना गराउँदछन्। त्यस अवस्थामा विकास समितिहरूको काम हुनेछैन। अस्पतालका मेडिकल सुपरिटेण्डेन्टहरूको अधिकारमा केही बढोत्तरी गर्दा पुग्दछ।

१०. अस्पताललाई आर्थिकरुपले सबल कसरी बनाउने? आम्दानीका उपायहरू:

कुनै पनि अस्पतालहरूको संभाव्य आम्दानीका स्रोतहरू निम्नलिखित हुन्छन्:

क) उपचार शुल्क (ओपिडी, अन्तरंग, अपरेसनलगायत अन्य उपचार विधिहरू)

ख) डायग्नोस्टिक शुल्क (एक्स-रे, अल्ट्रासाउण्ड, सिटी स्क्यान, ल्याबआदि)

ग) फार्मेसी

घ) अस्पताल हाताका क्यान्टिन र सटरहरूको भाडा

नेपाल सरकारले प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्रभन्दा माथिका सबै अस्पतालहरूमा कार्यक्रममार्फत नि:शुल्क र अस्पताल विकास समितिमार्फत स:शुल्क उपचार सेवा दिइरहेको छ। अस्पताल विकास समितिको आम्दानीको स्रोत मुख्यतया अस्पताल हाताका सटरहरूमा संचालित निजी फार्मेसी रहेको पाईन्छ।

तर, यदि अस्पतालहरूबाट अधिकतम उपचार सेवाहरू संचालन गर्न सकिएका खण्डमा अस्पतालको मुख्य आम्दानी यिनै उपचार सेवाहरूबापतको शुल्क हुन आउँदछ। तसर्थ नेपाल सरकारले यी अस्पतालहरूबाट सेवा सुचारु गर्न बढि ध्यान दिनु पर्ने देखिन्छ। त्यस्तै अस्पतालले आफ्नै फार्मेसी संचालन गरेर आम्दानी बृद्धी गर्नु जरुरी हुन्छ। यसका लागि नीतिगत तहमा निम्नलिखित सुधारहरू गर्नु पर्ने हुन्छ।

१) नेपाल सरकारका कुनै पनि अस्पतालको हाताका सटरहरूमा निजी फार्मेसी, क्लिनिक वा अन्य उपचारजन्य कृयाकलाप संचालन गर्न पाइने छैन।

२) अस्पतालको कुनै पनि प्रवेशद्वारको २०० मिटरभित्र यस्ता फार्मेसी, क्लिनिक वा अन्य उपचारजन्य कृयाकलापहरू संचालन गर्न निषेध गरिने छ।

११. अस्पताल फार्मेसी: समस्या र समाधानका विकल्पहरू

नेपाल सरकारले हाल सबै सरकारी अस्पतालमा आफ्नै फार्मेसी संचालन गर्ने नीति लिएको छ। यो नीतिलाई कार्यान्वयन गर्न केही कठिनाइ देखिएका छन्। त्यसमा निम्नलिखित प्रवृतिका कठिनाइहरू रहेको पाइयो।

क) अस्पतालका सटरमा रहेका निजी फार्मेसीहरूको दबाव: अस्पतालले आफ्नै फार्मेसी चलाएको खण्डमा बर्षौँदेखि अस्पतालका सटरहरू भाडामा लिएर संचालन गरिरहेका निजी फार्मेसीहरूको आम्दानी कम हुने भएकाले ती निजी फार्मेसीहरूले अस्पताललाई फार्मेसी संचालन नगराउन भरमग्दुर प्रयास गर्ने छन्।

ख) अस्पताल हातामा रहेका साझाका फार्मेसीहरूको दबाव: यस्तै गरी प्रायस अंचल, उप-क्षेत्रीय, क्षेत्रीय र केन्द्रीय अस्पतालहरूमा साझाका फार्मेसीहरू संचालनमा रहेका छन्। यस्ता फार्मेसीहरूको आम्दानी अस्पतालले आफ्नै फार्मेसी संचालन गरेका खण्डमा घट्ने हुनाले उनीहरूको पनि असहयोग र विरोध हुने देखिन्छ।

ग) राजनीतिक दबाव: अस्पताल विकास समितिमा रहेका राजनीतिक कर्मी, अस्पताल हातामा संचालन गरिएका निजी फार्मेसीका मालिकहरूको राजनीतिक पहुँच र अन्य स्वार्थका कारण अस्पताललाई आफ्नै फार्मेसी संचालन नगराउन दबाव दिइने प्रथा देखियो।

घ) चिकित्सकहरूको ‘मल्टीब्राण्ड’ दबाव: निजी फार्मेसीमा जसरी अस्पतालको सरकारी फार्मेसीमा ‘ब्राण्ड-नाम’मा औषधि राख्न नियमत अफ्ठ्यारो हुने र ‘जेनेरिक-नाम’मा मात्र उपलब्ध हुने हुँदा ती ‘जेनेरिक-नाम’प्रति विविध कारणले औषधि लेख्ने चिकित्सकहरूको असहमति हुने देखिन्छ। यसर्थ अस्पतालमा कार्यरत चिकित्सकहरूमध्ये केहीबाट असहयोग हुनसक्ने देखिन्छ।

ङ) २४x७ आपूर्ति गर्न असक्षम संयन्त्र: अस्पतालमा हाल रहेका जनशक्तिहरूबाट २४सै घण्टा फार्मेसी संचालन गर्न नसकिने कारणले पनि संचालनमा कठिनाइ देखिन्छ।

यी कठिनाइहरूका समाधानका लागि अस्पतालका सटरमा नीजी फार्मेसी संचालनमा नीतिगत रोक लगाउनुपर्ने देखिन्छ। त्यस्तै अस्पताल हातामा रहेका साझाका फार्मेसी र भौतिक संरचनाहरू स्वास्थ्य मंत्रालयलाई हस्तान्तरण गर्नु पर्ने हुन्छ। ‘जेनेरिक-नाम’का हकमा नेपालमा चिकित्सक र जनताहरूमाझ निकै ख्याति कमाएको ‘नेपाल औषधि लिमिटेड’लाई पुन:संचालन गर्ने एउटा प्रमुख विकल्प देखिन्छ। त्यसका लागि या त सो कारखाना स्वास्थ्य मंत्रालयले स्वामित्व लिएर ५० करोड जति खर्च गरी WHO GMP अनुसार क्रमस औषधि उत्पादन गर्दै जान सकिन्छ। वा, उद्योग मंत्रालयसंग समन्वय गरी यसलाई अविलम्ब संचालन गराउन पहल गर्नु पर्ने देखिन्छ। नेपाल सरकारले नि:शुल्क वितरण गरिरहेका औषधिहरूलाई प्राथमिकतामा राखेर अन्य आवश्यक औषधिहरूसमेत नेपाल सरकारले ‘कन्ट्रयाक्ट’ उत्पादन गर्न पाउने नयाँ व्यवस्था विद्यमान औषधि उत्पादन ऐनमा संशोधन गर्नु पर्ने देखिन्छ।

यसरी मंत्रालयले टेण्डरमार्फत नेपालमा उत्पादन हुने सबैखाले औषधिका लागि मूल्य निर्धारण गरेर ‘नेपाल औषधि लिमिटेड’को छुट्टै ‘ब्राण्ड’मा औषधि उत्पादन गराएर नेपालभरका सरकारी अस्पतालमा पठाउने व्यवस्था मिलाउन सकिन्छ भने नेपालमा उत्पादन नहुने औषधिहरू पनि ‘नेपाल औषधि लिमिटेडका लागि’ भन्ने वाक्यांश थप गर्ने सर्तमा टेण्डरबाट खरिद गरी बिक्रीवितरणका लागि पठाउने व्यवस्था मिलाउन सकिन्छ।

त्यस्तै प्रतिस्पर्धामा बजारमा औषधि उपलब्ध गराउन नेपाल औषधि लिमिटेडले सरकारी फार्मेसीबाहेक अन्यत्र बिक्रीवितरण गर्न टेण्डरमार्फत दीर्घकालीन मार्केटिङ पार्टनर खोज्ने र कार्यदक्षताका सर्तहरू सहित करारनामा गरेर बिक्रीवितरणको व्यवस्था गर्ने नीति लिन सक्दछ।

१२. अस्पतालजन्य फोहोर व्यवस्थापन: ठोस र तरल

सरकारका सबै अस्पतालहरूले फोहोर व्यवस्थापनमा उचित ध्यान दिएको पाइएन।

ठोस फोहोर व्यवस्थापन: सरकारी अस्पतालहरूले ठोस फोहोर व्यवस्थापनमा उपलब्ध निम्नलिखित प्रविधि अपनाइरहेको पाइयो:

क) पिट

ख) फोहोरको वर्गिकरण र नगरपालिकालाई हस्तान्तरण

ग) फोहोरको वर्गिकरण र इन्सिनेरेटर

घ) फोहोरको वर्गिकरण, निर्मलिकरण र नगरपालिकालाई हस्तान्तरण

यसमध्ये फोहोरको वर्गिकरण, निर्मलिकरण र नगरपालिकालाई हस्तान्तरण सबैभन्दा वैज्ञानिक उपाय मानिन्छ। नेपाल सरकारले क्रमस सबै अस्पतालहरूलाई यो प्रविधि अपनाउने व्यवस्था गराउने जरुरत देखियो।

तरल फोहोर व्यवस्थापन: काठमाण्डौँ उपत्यकाबाहेक नेपालका कुनै पनि स्थानमा Closed Drainage System छैन। त्यसकारण अस्पतालबाट निस्कने संक्रमणात्मक तरल फोहोरलाई व्यवस्थापन गर्न निकै ठूलो चुनौति देखिन्छ। यसका लागि उपलब्ध विकल्पमध्ये Decentralized Constructed Wetland एकमात्र उत्तम विकल्प देखिन्छ। नेपाल सरकारले यसका लागि अविलम्ब पहल गर्न जरुरी देखियो।

१३. सामाग्री मर्मत तथा पूनर्स्थापना कोष

सरकारी अस्पतालहरूमा आफूलाई अनावश्यक उपचार-सामाग्री खरिद गर्ने, उपकरणहरूको समय-समयमा मर्मत-संभार नगर्ने र सेवा अनवरत नगराउने प्रवृति देखियो।

अस्पतालहरूले उपकरणहरू खरिद गर्दा सो मेसिनको के कति उपादेयता हुन्छ, सो मेसिनको मर्मत-संभार गर्ने के कार्ययोजना छ र सो उपकरणले गर्दा अस्पताललाई के कति प्रत्यक्ष र अप्रत्यक्ष आम्दानी हुन्छ भन्ने योजना पहिले नै पेश गर्ने प्रचलनको जरुरत देखियो। यसले गर्दा ‘पे-ब्याक’ योजनाबिना मनलाग्दी सामान खरिद गर्ने प्रवृतिलाई निरुत्साहित गर्दछ।

यस्तै विभिन्न सामानहरूको विश्वभर प्रचलनमा रहेको प्रकृतिअनुरुपको ह्रासकट्टी गरी कोष खडा गर्न अनिवार्य गर्ने जरुरत देखिन्छ। यस्तो ह्रासकट्टी अस्पतालले आफ्नै आन्तरिक स्रोतबाट गर्न लगाउने गर्दा एकातिर भौतिक संरचना र सामानहरू पूनर्थापना गर्न सरकारले थप अनुदान वा लगानी गर्नु नपर्ने हुन्छ भने अर्कातिर ह्रासकट्टीको निश्चित प्रतिशत संचित रकमले अस्पताल संरचना र उपकरणको ‘आवधिक मर्मत-संभार’मा खर्च गर्न सकिन्छ। यसमा कमजोर आम्दानी गर्ने अस्पतालहरूका हकमा केही समयका लागि नेपाल सरकारले निश्चित प्रतिशत ह्रासकट्टीमा अनुदान दिन सक्ने प्रावधान राख्न सकिन्छ।

१४. भौतिक पूर्वाधार विकास महाशाखा:

नेपालका सरकारी अस्पतालहरूसंग आफ्नो मास्टर प्लान रहेको पाइएन। तत् तत् अस्पतालको आफ्नो योजना के कस्तो छ र कसरी सो योजना कार्यान्वयन गर्न सकिन्छ भन्ने कुरामा स्पष्ट मार्गचित्र पाइन्न। हरेक अस्पतालले आफ्नो नयाँ भवनका लागि भवन निर्माण विभागमा पठाउने गरेको पाइयो। यसकारण एकातर्फ कुनै पनि अस्पतालको निर्माणमा एकरुपता नदेखिने भयो भने अर्कातर्फ समयको अनावश्यक खर्च भएको देखिन्छ।

यसर्थ अबदेखि अस्पताल भवन कहाँ,  कस्तो, कत्रो  र कसरी बनाउने भन्ने बारेको योजना बनाउने जरुरत देखिन्छ। यसका लागि स्वास्थ्य मंत्रालयमा नै ‘भौतिक पूर्वाधार विकास महाशाखा’ बनाउने उत्तम विकल्प पाइयो। यस्तो महाशाखा शिक्षा मंत्रालयमा रहेको र मंत्रालयअन्तर्गतका स्कुल-निर्माणमा एकरुपता र समय-मितव्ययी भएको सर्वविदित नै छ।

यस महाशाखामार्फत हरेक अस्पताल क्षेत्रको Detail Land survey गराउने, स-साना छरिएका भवनभन्दा एउटै बहुतले भवन बनाउने, देशभरिका सबै स्वास्थ्य संस्थाका भौतिक संरचनाहरूको डिजाइन र टेण्डरलगायतका काम आफैँ वा आउटसोर्सिङमार्फत गर्ने र कुनै पनि दाताले भवन ‘बनाइदिने’ भनेमा ‘आवश्यकता’ अनुसार गुरुयोजना बमोजिममात्र बनाउन स्विकृति दिने जस्ता कार्य गर्न सकिन्छ। यसले अबउप्रान्त अस्पताल र आवासीय भवनहरू Horizontal का सट्टा Vertical Expansion का प्रारुपमा निर्माण गर्न प्रोत्साहन पुग्नेछ।

१५. मेन्टेनेन्स र चिकित्सा विज्ञान यन्त्रशाला

सरकारी अस्पतालहरूका मेसिन-उपकरणहरू बिग्रिरहने, समयमा नबन्ने तथा के बिग्रिएको हो भन्ने पहिचान नहुने समस्या देखियो। तसर्थ अब भौतिक पूर्वाधार विकास महाशाखाअन्तर्गत मेन्टेनेन्स शाखा (चिकित्सा विज्ञान यन्त्रशाला) बनाउने विकल्प देखिन्छ। यस यन्त्रशालाले स्वास्थ्य मंत्रालयअन्तर्गतका अस्पतालहरूमा के कस्ता उपकरणहरूको जरुरत हुन्छ भन्ने अध्ययन गर्ने, ती उपकरणहरूको स्पेसिफिकेसन बनाउन सहयोग गर्ने, इन्स्टल गर्न मद्दत गर्ने र आवधिक मर्मत-संभार गर्ने कार्य गर्दछ। बायोमेडिकल इन्जिनियरहरू राखेर देशैभरिका संस्थाका उपकरणहरू मर्मत-संभार गर्नका लागि आवश्यक अन्य जनशक्तिका लागि निक-साइमनले चलाइरहेको १८ महिने तालिमबाट निस्किने Diploma in Biomedical Engineering Technician (हरेक सेमेस्टरमा ४० जना)लाई उपयोग गर्न सकिन्छ र तिनीहरूलाई आवश्यकताअनुसार विभिन्न अस्पतालहरूमा खटाउन सकिन्छ।

त्यस्तै नेपाल सरकारले २५ लाखभन्दा बढीका उपकरण किन्दा कन्ट्र्याक्टमा नै सरकारी बायोमेडिकल इन्जिनियर (कम्तिमा २ जना)लाई बिक्रेता कंपनीले अनिवार्यरुपमा आवश्यक ट्रेनिङ दिई सो मेसिनको मर्मत गर्न योग्य बनाउनु पर्ने लेख्न सकिन्छ। त्यस्तै महँगा उपकरणहरूका लागि अनिवार्यरुपमा AMC (१-२%) र सकभर CMC (१०%) गर्ने परिपाटिको विकास गर्न जरुरी हुन्छ।

सरकारी अस्पतालहरूमा कुनै अस्पतालमा केही उपकरण काम नलागेर राखिएको देखिन्छ भने केही अस्पतालहरूमा सोही उपकरणको अभाव पाइन्छ। तसर्थ यस्ता उपकरणहरूको अभिलेख राखेर आवश्यकताअनुसार ‘पुल’ गर्न सकिने नीतिको जरुरत देखिन्छ।

१६. पार्किङ

सबै सरकारी अस्पतालहरूमा पार्किङ स्थलको अभाव देखिन्छ। तसर्थ अब बनाइने हरेक बहुतले भवनमा ‘अन्डरग्राउण्ड पार्किङ’को ब्यवस्था गर्न जरुरी देखिन्छ। त्यसबाहेक पनि अस्पताललाई ब्यवस्थित पार्किङका लागि निर्देशन दिने जरुरत देखियो।

१७. आवासीय भवन

चिकित्सक र स्वास्थ्य सेवाका अन्य प्राविधिक कर्मचारीहरूले २४-घण्टा नै सेवा दिनुपर्ने हुनाले ती जनशक्तिहरू अस्पतालका आसपास रहन जरुरी छ। झन् अस्पतालभित्र ‘इन-हाउस’ ड्युटी गर्नु नपर्ने तर ‘कल’मा आउनुपर्ने विशेषज्ञ चिकित्सकहरूका लागि त टाढाको बसाइ कुनै पनि हिसाबमा उपयुक्त देखिन्न। तसर्थ हरेक अस्पतालले आवश्यक क्वाटर निर्माण गर्नु पर्ने देखियो। बिगतमा जस्तो अस्पताल हाताभित्र स-साना क्वाटरहरू बनाएर अस्पताल बिस्तारमा नै जमिनको अभाव पार्ने परिपारीलाई अन्त्य गर्न एकैपटक ठूला र बहुतले आवासीय भवनहरूको निर्माण गर्न जरुरत देखिन्छ।

त्यस्तै प्राथमिक तह, वर्ग ‘क’का अस्पतालबाहेक हरेक अस्पतालमा रेजिडेण्ट पठाउने नीति बनाएपछि तिनीहरूलाई पनि सामुहिक आवास (छात्रवास)को ब्यवस्था गर्नुपर्ने देखिन्छ।

१८. लण्ड्री

केही अस्पतालहरूले आफैँ लण्ड्री संचालन नगरेर ‘आउटसोर्सिङ’ गरेको पाइयो। सरकारले सबै अस्पतालले आवश्यक लण्ड्री संचालन गर्न निर्देशन दिने जरुरत देखियो।

१९. कुरुवा घर

स्वास्थ्य मंत्रालयमातहतका केही अस्पतालहरूमा मात्र, त्यो पनि दाताहरूबाट बिरामी र तिनका अभिभावकहरूलाई कुरुवा-घर संचालन गरिएको पाइयो। यसलाई सरकारले अति आवश्यक ठानेर हरेक अस्पतालले आफ्नो शैया क्षमताअनुसारका कुरुवा-घर निर्माण र संचालन गर्न लगाउने नीति बनाउन जरुरी देखिन्छ।

२०. मेडिकल रेकर्ड

नेपालका सबै स्वास्थ्य संस्थाहरूमा रेकर्डिङको समस्या छ। झन् अब त स्वास्थ्य बिमा लागू भइसकेपछि त देशभरिका स्वास्थ्य संस्थाहरूमा रेकर्डिङमात्र नभई नेटवर्किङसमेत हुनुपर्ने जरुरत छ। हाल पोखरा स्थित पश्चिमाञ्चल क्षेत्रीय अस्पतालले ‘Dr. MIDAS’ नामक सफ्टवेयर प्रयोग गरेर केही हदसम्म मेडिकल रेकर्डलाई ब्यवस्थित गरेको देखियो भने अन्यत्र त्यस्तो ब्यवस्था नभएको पाइयो। तसर्थ स्वास्थ्य मंत्रालयले सबै अस्पतालमा मेडिकल रेकर्ड सफ्टवेयर राख्न लगाई सो रेकर्डिङ अनिवार्य बनाउनु पर्दछ। त्यस्तै एउटा बिरामीको रेकर्ड अर्को अस्पतालबाट समेत हेर्न सकिने गरी नेटवर्किङको सुविधासमेत उपलब्ध गराउनु पर्दछ। यसले गर्दा भविष्यमा ‘टेली-मेडिसिन’ स्वत: विकास हुने देखिन्छ।

२१. मर्चरी

स्वास्थ्य मंत्रालयमातहतका प्राय सबै अस्पतालका मर्चरी फोहोर र दुर्गन्धित पाइयो। यसलाई सफा राख्न सरकारले मेडिकल सुपरिटेण्डेन्टलाई निर्देशन दिन आवश्यक देखिन्छ। त्यस्तै कम्तिमा पनि द्वितीय तहका अस्पताल र सोभन्दा माथिका सबै अस्पतालहरूका मर्चरीमा फ्रिजको ब्यवस्था गर्न सुझाव दिइन्छ।

२२. सरसफाई

हाम्रा प्राय अस्पतालहरू ‘फोहोर’ छन्। त्यति नै जनशक्तिले निजी अस्पतालहरू ‘सफा’ हुन्छन् तर सरकारीहरू फोहोर हुन्छन्। यो समस्या झन् विकास समितिबाट करारमा नियुक्ती गरिएका सरसफाईका कर्मचारीहरु भएका स्थानमा बढी देखियो। यस समस्याको हल भनेको अबदेखि सरकारले र विकास समितिले पनि करारमा श्रेणीबिहिन कर्मचारी नियुक्त गर्न नपाउने र यस्ता सुचिकार, माली, पियन, कार्यलय सहयोगी, सुरक्षा गार्डजस्ता कामदारहरू ‘आउटसोर्सिङ’मार्फत अस्पताल आफैँले स्थानीय टेण्डरमार्फत पदपूर्ति गर्नुपर्ने नियम बनाई लागू गर्नु देखिन्छ।

(डा. अनिल आचार्य, सुभाष अधिकारी, आमोद आचार्य, भवनाथ खतिवडा र रामेश कोइराला सम्मिलित टोलीको अनुगमनपश्चात सामुहिकरुपमा तयार पारिएको प्रतिवेदनको अंश)
पुष, २०७३